艾灸改善胃癌術后患者胃腸功能障礙療效的系統評價

劉美玲，楊麗梅，楊蓉，韓秀娟，李生鵬

（1.甘肅省人民醫院普外一科，甘肅 蘭州；2.甘肅省人民醫院門診部，甘肅 蘭州；3.新鄉醫學院第三附屬醫院全科醫學科，河南 新鄉；4.河南省新鄉市32145 部隊衛生連，河南 新鄉）

0 引言

胃癌是中國發病率僅次于肺癌的惡性腫瘤[1]，手術治療是目前最主要、最有效的治療方式[2]。但由于手術解剖關系改變、創傷、麻醉等因素，術后往往造成不同程度的胃腸道功能障礙[3,4]，表現為肛門停止排氣排便，腸鳴音及腸蠕動減弱，惡心嘔吐，腹脹腹痛，時間過久可導致吻合口瘺，腸源性感染等多種嚴重并發癥[5,6]，直接影響患者術后恢復，延長住院時間[7]。艾灸療法歷史悠久,治癥甚多,寒熱虛實皆可用之，有“灸治百病”之說，近年來因艾灸操作簡便易掌握，外用安全無毒副作用，患者接受程度高等特點在促進胃癌術后腸功能恢復方面越來越得到重視[8,9]，不斷有隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）文章發表，但本文作者尚未檢索到針對艾灸改善腸功能障礙的系統評價，因此本研究通過系統檢索在國內外醫學刊物上公開發表的關于艾灸改善胃癌術后患者腸道功能障礙的RCT 文獻進行系統評價，進一步明確艾灸治療胃癌術后胃腸道功能障礙的療效，從而為臨床護理實踐提供有力的證據。

1 對象與方法

1.1 文獻納入標準

①研究對象：所有患者均符合胃癌術后胃腸功能障礙診斷標準[10]。②干預措施：試驗組接受艾灸結合常規術后護理干預，對照組接受常規術后護理[11]。③評價指標：主要指標為術后首次排氣排便時間；次要指標為腸鳴音恢復時間，腹脹持續時間。排除患者包含頑固性便秘、機械性腸梗阻等原有胃腸功能障礙的研究。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索CNKI、CBM、VIP、萬方、PubMed、MEDLINE、EMbase 等中外文數據庫。檢索采用主題詞和自由詞結合的方式進行，中文檢索關鍵詞包括：胃癌、艾灸、灸。英文檢索詞為：Stomach Neoplasms, moxibustion, postoperative ileus,early postoperative inflammatory intestinal obstruction。所有數據庫檢索時間為建庫至2019年5月。除此之外，追查納入原始文獻和相關綜述的參考文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

2 名作者獨立根據納排標準對檢索得到的文獻標題及摘要進行初篩，對初步納入的文獻調閱全文后再次篩選，如有分歧由第3 名作者決定是否納入。2 名研究者根據預先設計的資料提取表對最終納入的文獻進行資料提取，交叉核對結果，提取內容包括：①一般資料（發表年份、作者、雜志名稱及卷期）；②研究特征（研究對象、樣本量、干預措施、頻率、療程、結局指標）。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane 系統評價手冊5.1.0 版中推薦的針對RCT 的偏倚風險評估工具對納入文獻進行質量評價。具體評價條目包括隨機順序的產生、隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預實施者采取盲法、對結果測評者采取盲法、結局指標數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他方面的偏倚。2 名研究者交叉核對評價結果，對有分歧的研究通過討論或與第3 位研究者討論決定。

1.5 統計學分析

采用卡方檢驗確定納入研究間是否存在異質性，若P＞0.1,I2＜50%可認為納入研究具有同質性，選擇固效應模型進行meta分析，若P≦0.1,I2≧50%，但臨床上判斷各研究間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型。本研究測量指標均為連續性資料，采用均數差（MD）作為測量效應指標；采用RevMan5.3 軟件進行數據的合并處理。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢得到文獻417 篇，采用NoteExpress 軟件刪除重復文獻213 條，通過對題目和摘要的初篩排除文獻185 篇，對剩余文獻調閱全文進行篩選，依據納入排除標準排除12篇，最終納入7個RCT，納入的文獻全部為中文文獻[12-18]，一般情況見表1。

表1 納入研究的一般情況

2.2 方法學質量評價

根據質量評價標準對納入RCT 進行質量評價并分級，納入的7個RCT 方法學質量為B 級，提示研究總體質量尚佳。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 首次排氣時間

納入7個RCT，異質性檢驗顯示I2=88%，提示存在異質性，采用隨機效應模型進行數據合并。結果顯示艾灸在縮短胃癌術后排氣時間方面優于對照組[MD=-19.61，95%CI（-23.00，-16.22），P＜0.0001]（圖1）。

圖1 艾灸對首次排氣時間的影響

2.3.2 首次排便時間

納入4個RCT，異質性檢驗顯示I2=95%，提示存在異質性，采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示艾灸在縮短胃癌術后排便時間方面優于對照組[MD=-18.77，95%CI（-23.75，-13.79），P＜0.0001]（圖2）。

圖2 艾灸對首次排便時間的影響

圖3 艾灸對腸鳴音恢復時間的影響

圖4 艾灸對腹脹持續時間的影響

2.3.3 腸鳴音恢復時間

納入4個RCT，異質性檢驗顯示I2=99%，提示存在異質性，采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示艾灸縮短了胃癌術后腸鳴音恢復的時間[MD=-10.44，95%CI（-12.54，-8.33），P＜0.0001]（圖3）。

2.3.4 腹脹持續時間

納入2個RCT，I2=0%，因此采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示艾灸縮短了胃癌術后腹脹持續的時間[MD=-22.02，95%CI（-27.85，-16.20），P＜0.0001]（圖4）

2.3.5 敏感性分析

本研究通過每次剔除一組數據后計算剩余文獻的結果來評價單個研究對總的結果的影響。結果發現，剔除一個研究后總的結果變化較小并且結論并未發生變化，說明研究結果整體穩定性較好。

3 討論

3.1 艾灸的療效分析

本研究結果表明，艾灸配合術后常規護理在改善胃癌術后胃腸功能方面發揮著獨特的作用，其有效的縮短了術后首次排氣、排便時間，縮短了腸鳴音恢復時間，減少了病人腹脹持續的時間，現代研究認為艾灸施于穴位可通過經絡系統傳導將能量送至病灶調整臟腑功能，促進新陳代謝從而起到恢復胃腸功能的作用[19]。臟腑以通為順，中醫學認為術后腹氣不通是手術后胃腸功能障礙的癥結所在[20]，而艾灸因其溫熱作用，促進血液運行，一切氣血凝滯的疾病均可用溫灸來治療[21]。而且納入文獻中所選擇施以艾灸治療的穴位均為治療胃腸疾病之要穴，上巨虛是大腸經的下合穴，中醫認為“合治內腑”，上巨虛長于清熱利濕，通腹化滯，調理腸胃[22]。合谷穴是手陽明大腸經之原穴具有和胃降逆，通導腸腑，通利小便的功效，臨床常用于便秘瀉泄等胃腸道疾病[23]。關元、神闕是任脈上的重要穴位，具有化滯和中，通腹行氣，通便導滯功效[24]。天樞穴屬于足陽明胃經，位于肚臍旁開兩寸，為人身之中點，為升降清濁之樞紐，人的氣機上下溝通升降沉浮均過于天樞穴[25]。足三里穴屬于陽明胃經合穴，是治療胃腸疾病的主要腧穴，自古有“肚腑三里留”之說，臨床上選擇足三里治療胃腸疾病如便秘，腹瀉效果顯著。艾灸正是通過上述的溫熱作用，經絡調節作用，穴位主治作用發揮出有陽性意義的改善胃癌術后胃腸功能障礙的療效，并且能夠減輕術后患者痛苦，減短住院天數，減少住院費用，不論從循證護理學的角度還是醫學倫理學的角度都值得護理人員廣泛嘗試應用于臨床。

3.2 納入研究的方法學質量

本篇系統評價的目的是評價艾灸改善胃癌術后胃腸功能障礙的療效，由于艾灸很難做到干預組、實施者的盲法，所以只能包括評價者的單盲，納入的7 片RCT 文章方法學質量中等，其中僅1 篇描述隨機方法為隨機數字表法，5 篇出現隨機字樣，7 篇文章均未提及隨機分配方案的隱藏，7 項研究均未提及采用盲法，文獻質量總體偏低影響了本系統評價的證據強度。所有研究都比較了患者的年齡，性別，病情等基數資料，結果均顯示兩組的基線可比。另外，本系統評價納入研究質量總體偏低，不能排除存在選擇性偏倚，測量偏倚和實施偏倚的可能性。考慮本系統評價分析和納入研究文獻本身的局限性，艾灸對胃癌術后胃腸功能障礙的長期療效還有待進一步驗證，仍需要通過多中心、大樣本和雙盲的RCT 研究提供更高級別的證據。

3.3 本系統評價的局限性

本系統評價納入的研究在樣本和方法學上存在異質性，艾灸治療開始的時間不統一，選取的穴位不統一，干預的強度、持續時間、療程變異性較大。對結局指標主要通過觀察所得，因個人認知的差異不可避免的會出現偏倚，這些都是存在臨床異質性的原因。胃癌術后胃腸功能障礙的危險因素包括糖尿病，術前胃潴留，吻合方式及精神緊張等[26]，且腸功能恢復受術后鎮痛藥物使用時間的影響，這在納入的文獻中均無明確的報道，考慮這也是造成納入文獻異質性較大的原因。建議以后臨床試驗的報告按照最新的CONSORT[27]標準進行，提高實驗的質量和研究結果的真實度。

4 結論

艾灸作為一種非藥物治療手段方便易行，安全性強，易于護理人員學習掌握，也易于被患者接受，是中醫康復的特色服務項目，當前的證據顯示艾灸可以促進胃癌術后患者胃腸功能恢復，減少術后首次排氣排便的時間及腸鳴音恢復所需時間。建議今后的研究應進一步針對胃癌術后胃腸功能患者規范艾灸的干預方案包括選穴，治療開始時機，強度，持續時間等，提高研究的證據等級，進一步驗證艾灸改善胃癌術后胃腸功能障礙的效果。