子午流注開穴法對薄型子宮內膜患者妊娠結局的影響

龍玲芳 祁玲玲

廣州市從化區婦幼保健院(廣州 510900)

薄型子宮內膜的定義尚無統一的標準。目前，臨床上通常是指在排卵日(HCG日)，經陰道超聲測量子宮內膜厚度<7 mm者[1]。一般認為，薄型子宮內膜不利于胚胎著床，是導致不孕的重要因素之一。中醫理論認為，腎藏精，主生殖，薄型子宮內膜患者不孕的原因在于腎氣虧虛，氣滯血瘀。目前，對于薄型子宮內膜的治療方法主要有藥物治療、機械性刺激、粒細胞集落刺激因子宮腔灌注及干細胞治療等。在藥物治療方面，西醫主要采用大劑量雌激素的補充，同時予以小劑量的阿司匹林來以期改善子宮內膜的厚度和子宮內膜的血流，部分患者通過加大雌激素劑量，延長用藥時間，在一定程度上可取得良好的療效。但仍有部分患者對于雌激素治療的效果欠佳，通過長時間的治療，內膜厚度仍無改善，而且長期大劑量雌激素的應用易發生一些不良反應，這在一定程度上增加了治療的風險[2]。研究表明，子宮內膜機械性刺激可引起內膜局部無菌性炎癥反應，從而使一系列細胞因子的分泌增加，促進子宮內膜上皮細胞增生及血管生成，改善子宮內膜的厚度及血流灌注[3]。一項Meta分析表明，粒細胞集落刺激因子宮腔灌注可增加薄型子宮內膜患者的內膜厚度，改善其妊娠結局[4]。但是，子宮內膜機械性刺激和粒細胞集落刺激因子宮腔灌注在一定程度上增加了創傷和盆腔感染的風險，影響了其在臨床上的應用。此外，干細胞治療為一些薄型子宮內膜患者打開了另外一扇窗，但目前仍處于臨床實驗階段，且治療成本高昂，在大規模應用于臨床前，還需更多的有效性和安全性驗證[2]。由此可見，西醫在薄型子宮內膜的治療上受到了一定的限制，采用中西醫結合進行治療的臨床療效較單純應用西藥更加顯著，而且其不良反應也相對較少[5]。同時，相比藥物治療，包括中藥和西藥，針刺治療更加遵循個體化治療的原則，無明顯不良反應，可操作性強，易于在臨床上推廣應用。因此，作為針刺治療方法之一的子午流注開穴法為薄型子宮內膜患者的治療開辟了新的思路。本研究旨在探討子午流注開穴法對薄型子宮內膜不孕患者子宮內膜容受性及妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究的全部資料來自廣州市從化區婦幼保健院生殖助孕門診，患者知情同意。選取2018年4月—2019年6月在門診行B超監測排卵的80例薄型子宮內膜不孕患者為研究對象，采用隨機拆信封的方法分為觀察組和對照組，每組40例。兩組的平均年齡、不孕年限等一般資料比較無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準

年齡在25～35歲之間；婚后性生活正常，未避孕未孕1年以上；月經周期規則(28～30天)；既往1個或以上周期監測排卵過程中HCG日(排卵日)內膜厚度<7 mm；基礎性激素水平無異常；男方精液檢查正常；未合并其他內、外科疾病者，自愿加入試驗并接受治療方案。

1.3 排除標準

宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉；生殖器畸形；內分泌功能異常；排卵障礙；嚴重的肝腎功能障礙；精神疾患者。

1.4 治療方法

對照組：當卵泡直徑>14 mm時，口服補佳樂2 mg，每日兩次，至排卵日后補佳樂改為1 mg，每日兩次；同時口服阿司匹林100 mg，每日一次；排卵后常規行黃體支持，兩周后檢測β-HCG 確定妊娠，四周后行B超檢查確定臨床妊娠。

觀察組：在對照組用藥的基礎上，在月經干凈后開始行子午流注開穴法針刺治療。取穴：采用子午流注納甲，根據患者就診時間(年月日時)推算干支選主穴，再配以十二經絡的流行與井滎輸經合之相生規律而依次開穴。針法：75%醫用酒精常規消毒穴位皮膚，將毫針快速刺入皮下，深度約1.0～1.5寸，提插捻轉，捻轉角度和頻率適宜，有針感后連接針麻儀，頻率2/100Hz，并選擇適宜的強度，每日治療一次，直至排卵日。

1.5 療效觀察

1.5.1 觀察指標及方法 子宮內膜厚度、子宮內膜形態、內膜下血流搏動指數(PI)及血流阻力指數(RI)

在監測排卵的過程中，當LH(促黃體生成素)峰出現，即LH峰日，采用經陰道超聲檢測兩組患者的子宮內膜厚度、子宮內膜形態、PI及RI。所有檢測均由同一超聲醫師操作，具體檢測方法如下：在LH峰日，采用經陰道超聲進行檢測，在子宮縱切面測量子宮內膜厚度，觀察內膜的形態，并在子宮內膜和/或內膜下區域彩色血流最明顯處，用脈沖多普勒顯示其頻譜，至少3～5個心動周期，超聲儀的內置軟件自動生成數據，得到子宮內膜血流PI、RI數值。

1.5.2 妊娠結局 觀察兩組患者治療后的妊娠結局，統計臨床妊娠率。

1.6 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 治療結果

2.1 兩組子宮內膜厚度的比較

兩組患者治療前子宮內膜厚度比較無統計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后子宮內膜厚度與同組治療前相比均有不同程度的增厚，且差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組治療后子宮內膜厚度相比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后子宮內膜厚度比較

2.2 兩組子宮內膜形態的比較

觀察組治療后子宮內膜分型中A型內膜的比例較治療前增加；與對照組治療后相比，也有明顯增加。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后子宮內膜形態的比較 [n=40,例(%)]

2.3 兩組治療前后子宮內膜血流PI、RI的比較

兩組治療前子宮內膜血流PI、RI相比較無統計學意義(P>0.05)。治療后觀察組子宮內膜血流PI、RI均低于對照組，差異有統計學意義(*P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后子宮內膜血流PI、RI的比較 n=40

2.4 兩組臨床妊娠率的比較

觀察組臨床妊娠率為27.5%，對照組臨床妊娠率為10%，兩組相比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床妊娠率的比較 n=40

3 討 論

中醫學認為胞宮是胎兒生成、發育成長的居所，胞宮氣血變化是孕育成功的重要影響因素。胞宮氣血充足是正常月經來潮、孕育胚胎的前提和關鍵所在。而“胞脈系于腎”，子宮發揮其正常的生理功能，是在腎藏精功能正常的前提下。成功的胚胎著床有賴于腎精的充實，從而沖任胞脈得以濡養，血海按時滿溢，月經以時下，精血滿溢通暢，則可受孕[6]。腎藏精不足，腎氣虧虛，氣血生化乏源，氣血不足，血行緩滯，灌溉不足，即所謂薄型子宮內膜，影響子宮內膜容受性，造成胚胎著床障礙。

研究表明[7]，子宮內膜的厚度與胚胎著床率和妊娠率密切相關，是評價子宮內膜容受性、預測臨床妊娠結局的主要指標。LH峰日子宮內膜厚度在9～12 mm時有較高的臨床妊娠率，且在子宮內膜的三種形態中，A型內膜具有更好的內膜容受性，其胚胎著床率及臨床妊娠率明顯高于B型和C型內膜[8- 9]。研究顯示[10]，薄型子宮內膜患者的子宮內膜和卵巢血流灌注明顯低于內膜正常者，而低血流灌注導致內膜血管內皮生長因子的表達下調，致使子宮內膜生長受限。

臨床上對于薄型子宮內膜的治療方法很多，主要為大劑量雌激素的應用及改善內膜血流的治療，如低劑量的阿司匹林，此外，子宮內膜機械性刺激、粒細胞集落刺激因子宮腔灌注以及干細胞治療等也是薄型子宮內膜治療的方法之一[11]。然而，從治療效果來看，目前仍然缺乏一種切實有效的治療途徑。研究表明，針刺治療通過調節體液及自主神經功能，達到疏肝解郁、調理沖任之功效，將機體的內環境調整至最佳，以利于胚胎著床[12]。針灸通過刺激人體穴位，調理經絡，理氣疏肝，培補腎元，通調沖任，胞宮得養，從而改善盆腔、尤其是子宮的的血流灌注，促進子宮內膜的生長和子宮內膜容受性的建立[13]。子午流注針法遵循人體氣血流注規律，配合中醫傳統理論及祖國傳統歷法等逐天按時開穴，同時結合薄型子宮內膜患者的特點，擇時選穴，時間上體現穴位，穴位上并存時間[14-16]。本研究將子午流注開穴法應用于合并不孕的薄型子宮內膜患者，觀察其對薄型子宮內膜患者妊娠結局的影響。研究表明，子午流注開穴法能有效改善子宮內膜的血液循環、增加內膜局部的血流灌注，改善子宮內膜的厚度和形態，促使子宮內膜與卵泡同步發育，促進子宮內膜容受性的建立，從而使其獲得良好的妊娠結局。對于薄型子宮內膜不孕患者的治療需要發揮中西醫的優勢，子午流注開穴法的應用在一定程度彌補了現代醫學的不足，為臨床治療開辟了新的思路。