壓迫止血法在實時超聲引導經皮腎穿刺的應用價值

金 海 胡志文 柳建華

廣州市第一人民醫院超聲醫學科(廣州 510180)

腎臟疾病因其復雜的發病機制，相似的臨床表現和多樣的病理改變而難以診斷。尤其是部分腎臟疾病的臨床表現與病理表現不符，使得經皮腎穿刺活檢對此類腎臟疾病，尤其是對腫塊的診斷評估極為重要。研究顯示，腎臟腫塊活檢的準確性在86%～95.5%之間[1- 3]。實時超聲引導下的經皮腎穿刺活檢技術由于其低成本，實時成像且無電離輻射等優點，成為腎穿刺活檢首選方法。

腎臟活檢的發展經歷了幾個階段，由最初在外科手術過程中進行腎穿刺活檢，逐漸發展為使用超聲對腎穿刺的關鍵部位定位后由泌尿外科醫師進行經皮腎活檢，最后隨著超聲技術的發展，腎穿刺活檢部位的定位由超聲實時引導代替。但是每種方法在活檢后不可避免地會帶來并發癥[4]，尤以腎周血腫及血尿最為常見，上述并發癥發生的原因諸多，主要是由于穿刺導致局部出血引起。臨床上常采用沙袋壓迫穿刺局部及術后臥床制動的方法減少上述并發癥的發生，壓迫止血法作為一種簡單安全的止血方法，臨床應用廣泛，但由于腰部肌肉發達，單純的沙袋壓迫止血通常不能有效降低并發癥的發生，因此臨床提出，在穿刺術后壓迫局部穿刺點，以期降低術后并發癥的發生，研究認為與傳統的腹帶包扎止血法相比[5- 7]，俯臥位定點壓迫止血法在經皮腎穿刺活檢術中可減少急性尿潴留和腰痛的發生率，但是并不能下降影響患者術后臥床時間及舒適度的腎周血腫及血尿發生率。

局部壓迫時間及壓迫手法極大影響壓迫止血法的有效性，對于腎穿刺活檢術后局部定點壓迫止血的時間及壓迫手法，目前國內外文獻尚無明確規范，多由臨床經驗決定。本研究立足上述臨床爭議點及實用性，明確壓迫時間及壓迫手法，探討實時超聲引導下經皮腎穿刺活檢術后立即行穿刺點局部壓迫止血法對術后腎臟出血性相關并發癥的影響，為臨床減少相關并發癥提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2011年9月—2016年12月，在本院進行實時超聲引導經皮腎穿刺活檢的患者，共404位患者，其中有一位患者分別在2013年和2015年進行腎穿刺，由于兩次腎穿刺互不相關，故認為獨立事件。在此期間共進行405次實時超聲引導經皮腎穿刺活檢。按腎穿刺后是否行立即行壓迫止血法分2組，非壓迫止血法為對照組(A組)，壓迫止血法為研究組(B組)。其中男216位，女188位；平均年齡為36.2歲。此回顧性研究符合本院醫學倫理委員會要求。

1.2 研究方法

使用B型超聲和彩色多普勒超聲評估腎臟情況，檢查腹膜后和膀胱解剖學結構，以確定穿刺路徑及評估可能會存在的穿刺困難，進行穿刺術前準備。活檢前48 h停止使用止血藥。

活檢過程中，患者采用俯臥姿勢。使用帶有穿刺孔探頭CV9135(UST- 9135P，日本Aloka公司)的SSD-α10(日本Aloka公司)超聲設備進行實時超聲引導。使用半自動活檢槍(Bard Peripheral Vascular，Inc.USA)和16號活檢針(MN1620，Bard Peripheral Vascular，Inc.USA)在局部麻醉下通過實時超聲引導活檢。根據年齡和依從性，決定患者是否需要鎮靜麻醉(10 mL利多卡因，10 mg/mL)。所有活檢均由經驗豐富的高年資超聲醫師進行。研究組腎穿刺結束后即用無菌紗布覆蓋傷口并用食指、中指、無名指并攏壓迫穿刺部位2～5 min后膠布固定，對照組腎穿結束后用無菌紗布覆蓋傷口膠布固定。隨后，沙袋加壓包扎穿刺處至少6 h，繃帶包扎至少24 h。腎穿刺術后臥床休息24 h，仰臥位休息6 h。

1.3 隨訪

腎穿刺活檢術后24 h復查超聲以檢查活動性出血或腎周血腫。如無活動性出血，則可以去除沙袋。如存在活動性出血，例如腎周血腫進展或嘔血，則由腎科臨床醫師實施進一步措施。

1.4 統計分析

正態分布數據用t檢驗統計，非正態分布數據使用Pearson’s 卡方檢驗 or Fisher’s精確檢驗。所有計算均使用IBM SPSS Statistics軟件(IBM Corp.，Armonk，NY，美國)。P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 無壓迫止血組與壓迫止血組的基本信息比較

所有活檢均采用16號活檢針和半自動活檢槍在局部麻醉下通過實時超聲引導進行。活檢的角度為25o。活檢的組織長度一般為2.2 cm，如腎實質太薄，則改為1.5 cm。為確保有足夠的腎小球用以診斷，每次活檢的穿刺次數至少為2次。

A組(無壓迫止血組)包括182例患者(男98例，女84例；平均年齡35.3±16.9歲)，B組(壓迫止血組)包括223例患者(119例男性，104例女性；平均年齡36.8±19.8歲)。

兩組患者的穿刺術前血壓(Bp)、血小板(PLT)計數、血紅蛋白(Hb)和凝血試驗結果比較，差異均無統計學意義。見表1。

表1 無壓迫止血組和壓迫止血組基本信息表

本研究中， A組單次活檢穿刺3次有5例，B組有8例，A組單次活檢2次有177例，B組有215例。兩組比較差異無統計學意義。見圖1所示。

圖1 無壓迫止血組和壓迫止血組穿刺次數比較。

2.2 實時超聲引導經皮腎穿刺活檢術后并發癥比較

實時超聲引導經皮腎穿刺活檢后24 h進行超聲檢查，A組腎周血腫113例，B組116例。活檢后肉眼血尿比較，A組為16例，B組為9例。A組和B組血尿率和腎周血腫率比較，差異有統計學意義。見表2和圖2所示。

表2 無壓迫止血組和壓迫止血組術后并發癥比較 例

圖2 無壓迫止血組和壓迫止血組術后并發癥比較。注： *差異具有統計學意義。

3 討 論

經皮腎穿刺活檢在臨床上已廣泛使用，尤其是在諸多腎臟疾病的診斷評估方面。隨著超聲技術的發展，其具有多種優勢，如實時成像，成本低且無電離輻射等，使得實時超聲引導經皮腎穿刺活檢漸漸成為許多腎臟疾病(如腎病綜合征、急性腎損傷、非腎病性蛋白尿、孤立性鏡下血尿、無法解釋的慢性腎臟病、家族性腎病疾病、腎移植功能障礙等)腎穿刺活檢的主要方式。[8- 9]

實時超聲引導經皮腎穿刺活檢是一種較為安全有效的操作，但不可避免的可能會在活檢術中或術后出現并發癥。因此探討壓迫止血法是否可以減少實時超聲引導下經皮腎穿刺活檢術的并發癥具有一定的臨床意義。一系列回顧性研究顯示[10-12]，實時超聲引導經皮腎穿刺活檢術后的并發癥分為兩大類，一類是需要進一步治療或干預以控制癥狀進展的主要并發癥，另一類是無需進一步治療或干預即可自行恢復的次要并發癥。

許多因素可影響實時超聲引導經皮腎穿刺活檢術后并發癥的發生率，多項研究表明，性別、血壓、年齡、GFR、肥胖、貧血、血小板計數、血紅蛋白和小中心或機構活檢(每年活檢次數少于30次的中心或機構)，認為與腎穿刺活檢術后出血相關并發癥有關[13-17]。在我們的研究中收集了患者活檢前的相關數據，如血壓(Bp)、血小板(PLT)計數、血紅蛋白(Hb)和凝血功能，這些數據均在正常范圍內，且兩組比較差異無統計學意義。兩組的單次活檢穿刺次數比較差異無統計學意義。

實時超聲引導經皮腎穿刺活檢可能會出現多種并發癥，如肉眼血尿和腎周血腫等，其主要是由于活檢引起出血所導致。由于人體腰部肌肉發達,腎穿刺后是否應立即行壓迫止血法受到臨床忽視。本研究將患者分為2組，A組-無壓迫止血組和B組-壓迫止血組。腎穿刺活檢后24 h經超聲檢查發現，A組腎周血腫為113例，B組為116例，發生率分別為62.1%和49.8%，P值為0.042。 A組腎穿刺活檢后24 h肉眼血尿為16例，B組為9例，發生率分別為8.8%和4.0%，P值為0.048。表明腎穿刺后即壓迫穿刺部位可以減少諸如腎周血腫和肉眼血尿等并發癥的發生，適當的手法及時機是重要影響因素。

有研究表明[15-17]，在使用自動活檢槍進行超聲引導腎穿刺活檢的9 474例患者中，短暫性血尿發生率為3.5%，需要進一步治療或干預的患者低于1%。 Luca Visconti等[12]研究顯示，在3%的腎臟活檢中發生了嚴重的血尿。在我們的研究中，未行壓迫止血法的實時超聲引導下腎活檢患者的肉眼血尿發生率為8.8%，行壓迫止血的實時超聲引導下腎活檢患者的肉眼血尿發生率為4%；研究顯示，活檢后24～72 h，90%的患者發現腎周血腫，大部分腎周血腫無癥狀且很小，可能自行恢復，但是可導致腰部疼痛，影響患者恢復，需要更多的繃帶加壓時間和臥床休息時間。本研究發現活檢后24 h，未行壓迫止血組的腎周血腫發生率為62.1%，經指壓止血組為49.8%，遠低于報道，提示局部壓迫穿刺部位止血可以有效降低腎周血腫發生率。

雖然壓迫止血法臨床操作簡單且廣泛應用，但腎穿刺是否應立即行壓迫止血法尚無統一規定。本研究為回顧性觀察研究，收集數據有限，但研究仍表明實時超聲引導經皮腎穿刺活檢術后立即行壓迫止血法，可減少腎周血腫及肉眼血尿的發生，縮短住院時間，加快術后恢復，具有臨床實用性。