以肺間質改變為主的不典型肺結核的CT特征分析

任會麗 方偉軍 梁瑞云 胡錦興

1 廣州市胸科醫院醫學影像科(廣州 510095) 2 廣州市胸科醫院結核科(廣州 510095)

肺結核(pulmonary tuberculosis)是指結核分枝桿菌發生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核病變。根據世界衛生組織發布的《2018年全球結核病報告》[1]，2017年全球約160萬人死于結核病，估算新發結核病患者1 000萬例，而新報告肺結核患者為644萬例,還有近360萬例未被登記或未被診斷,占同年全球新發病例的36%。正因為目前許多肺結核患者常無明顯臨床癥狀、無典型影像學改變，加上菌陰肺結核增多，導致臨床上早期診斷有一定的困難，延誤不典型結核的治療，致使結核病疫情仍然嚴峻。筆者收集一組以間質性改變為主的不典型肺結核的CT圖像，分析探討其病理改變及影像特征，提高此類不典型結核的診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018年1—12月廣州市胸科醫院住院就診的44例以間質改變的不典型肺結核病患者，全部病例經臨床及實驗室檢查確診，所有患者病程達半年以上；44例患者中，14例局限性分布中男占10例，女占4例，年齡分布在17～58歲，中位年齡為33.5歲；30例彌漫性分布中局限性分布中男占22例，女占8例，年齡分布在17～86歲，中位年齡為45歲。病人知情同意，并簽署同意書。

1.2 診斷標準及分型標準

確診標準：①痰涂片陽性或痰培養分枝桿菌陽性；②分子生物學陽性；③肺組織病理學陽性；④氣管、支氣管分泌物病原學陽性、胸膜病理學檢查陽性；⑤臨床診斷性抗結核治療有效。本研究中筆者將大于3個肺葉以上分布的定義為彌漫性分布，將小于等于3個以下肺葉分布的定義為局限性分布。按照國外學者Webb等[2]的文獻資料將肺間質劃分為：①軸心間質：圍繞肺動脈和支氣管樹，從肺門連續至小葉內支氣管周圍、肺泡管及肺泡囊。②外圍間質：主要為小葉間隔。③間隔間質：即肺泡間質。

1.3 觀察指標

所有CT圖像由兩名副主任以上醫師進行觀察，CT圖像主要觀察的內容包括：以間質性改變的不典型肺結核分布部位、形態及密度(包括網織影、細支氣管壁增厚、微結節、小葉間隔增厚、樹芽征、磨玻璃)、以及伴隨的征象如空洞、支氣管擴張、縱膈淋巴結腫大鈣化、胸膜炎、肺氣腫、肺大皰等。

1.4 檢查方法

所有患者均使用日本東芝Asteion16排螺旋CT機掃描，螺距為0.985，采集層厚為1 mm，重建間隔為5 mm，重建層厚為5 mm；增強掃描對比劑采用非離子碘對比劑為碘海醇，300 mgI/mL，劑量為1.5 mL/kg，流率為2.5 mL/s，經肘靜脈快速高壓團注對比劑，掃描范圍為肺尖至肺底。所有資料來自我院Pacs、His系統，所有圖像可以調節窗寬及窗位以最佳觀察。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。應用頻數、比率進行統計學描述與分析。對兩組患者各觀察指標進行組間差異的比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組研究44例患者中14例患者在肺葉中的分布呈局限性分布，其中只分布于右肺者10例，只分布于左肺者1例，呈雙肺分布者3例；其中分布于右肺上葉占13例，分布于左肺上葉者4例，本組局限性分布中左肺下葉未見病灶。30例患者呈彌漫性分布，全肺葉分布者28例，2例分布于4個肺葉。本組病例中，38例病灶累及軸心間質及間隔間質，40例病灶累及外圍間質。以間質改變為主的局限性分布(圖1A—C)及彌漫性分布(圖2A—C)中以網織影、微結節、細支氣管壁增厚、小葉間隔增厚為主要表現，樹芽征、磨玻璃影在彌漫性分布中相對常見，彌漫性分布的病例中合并空洞、支氣管擴張、縱膈淋巴結腫大鈣化、胸膜炎、肺大皰的比例高于局限性分布患者。見表1。

圖1 肺結核局限性分布注：A. 右肺上葉見局限性片狀磨玻璃影，密度不均，內見細網狀分隔及擴張的支氣管，邊緣清晰，細支氣管管壁增厚，周圍見散在微結節影，呈“樹芽征”改變。B. 左肺上葉見局限性片狀網格狀陰影，密度不均，內見細網狀分隔及散在的微結節分布，小葉間隔增厚。C. 右肺上葉見多發微結節，密度較高，邊緣尚清，小葉間隔增厚，支氣管血管束增粗，細支氣管壁增厚。

圖2 肺結核彌漫性分布注：A. 雙肺透亮度增高，雙肺見彌漫分布結節狀、條索狀陰影，密度不均，內見細網狀、線狀陰影，邊緣尚清，小葉結構不清，外圍間隔增厚。B. 雙肺見彌漫分布磨玻璃樣、簇狀、地圖狀密度增高影，密度不均，內見細網狀陰影，邊緣尚清，少許小葉間隔增厚。C. 雙肺見彌漫分布雪花狀、地圖狀密度增高影，密度不均，內見細網狀陰影，邊緣尚清，局部病灶見反暈征，雙肺上葉輕度支氣管擴張。

表1 以肺間質改變為主的不典型肺結核局限性與彌漫性分布的CT特征比較

以肺間質改變為主的不典型肺結核呈局限性分布(14例)的患者預后良好，13例呈顯著吸收，1例吸收良好；彌漫性分布(30例)的患者中，18例顯著吸收，其中6例未吸收或吸收欠佳。見表2。

表2 以肺間質改變為主的不典型肺結核局限性與彌漫性分布治療半年后效果比較

3 討 論

3.1 以肺間質為主要改變的不典型結核的病理基礎和發病特點

結核病是常見的感染性疾病之一，是機體組織對體內生存、繁殖的人型或牛型結核分枝桿菌的反應，是宿主與體內結核分枝桿菌之間一系列抗爭的結果，結核菌菌量、毒力大小與機體免疫力狀態的不同，在肺內引起不同類型的結核改變。以間質為主要改變的不典型肺結核的病理改變主要跟結核桿菌的致病性和機體免疫力相關，此類型肺結核常會出現細網織影、“樹芽”征、微結節影，磨玻璃樣影及支氣管-血管束異常等肺間質改變的征象。有學者提出其機制為結核桿菌早期沿支氣管播散，引起肺泡及細、小支氣管的炎癥反應，炎癥細胞引起肺泡壁毛細血管充血，肺泡上皮增生，肺泡間質纖維性增生伴淋巴細胞浸潤，以及肺泡與細、小支氣管內結核結節與干酪樣物質充填等改變[3]，導致間質水腫、增生、機化。軸心間質和小葉內間質往往早期被累及，而間隔間質及外圍間質之后被累及，最后導致肺結構的破壞[4]。 而患者肺部病灶的分布也跟機體的免疫力息息相關，當患者年齡較輕、機體免疫力較好，無免疫缺陷性疾病時，肺部病灶往往呈局限性分布，反之呈彌漫性分布。

以間質為主要改變的不典型肺結核的局限性分布的發病年齡多見于中青年人群，本研究中患者年齡分布在17～58歲，以男性多見，無典型的結核中毒癥狀，10例患者體檢發現，4例患者早期出現咳嗽、咳痰而被發現，其中1例伴氣促，1例伴胸痛，1例伴咯血。以間質為主要改變的不典型肺結核彌漫性分布的發病年齡多偏大，年齡分布在17～86歲，男性多見，以發熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛、胸悶、喘息、呼吸困難為主要臨床表現，伴氣促、呼吸困難的發生率高于局限性分布，也明顯高于普通肺結核[5- 6]。

3.2 以肺間質為主要改變的不典型肺結核的影像特點

本組病例中以肺間質的為主要改變的不典型肺結核14例局限性分布中只分布右肺者占10例，只分布左肺者僅1例，右肺上葉見病灶者占13例，筆者認為主要跟局限性分布患者中免疫力較好，無免疫缺陷性疾病有關，與普通肺結核的典型部位一致；以肺間質的為主要改變的不典型肺結核彌漫性分布者位于全肺葉者28例，分布部位無明顯傾向性，不同于普通肺結核的典型分布。

以肺間質為主要表現的肺結核中局限性分布(14例)及彌漫性分布(30例)的肺部表現均以細網織影、細支氣管壁增厚、微結節、小葉間隔增厚為主要表現；細網織影往往代表了軸心間質和間隔間質的增厚或異常，病理上主要是支氣管血管束增粗，細支氣管壁增厚，肺泡間質的增生與輕度纖維化[7]，CT上表現為肺紋理增粗、細線狀及放射線狀影，密度較高，邊緣清晰或模糊；此類型肺結核中的結節影包括間質性肺結節和小葉中心結節，微小結節是指小于5 mm的結節，而結節影一般指大于5 mm的結節，病理上主要是指纖維增生包繞干酪性物質形成，CT上顯示微結節一般散落在小葉內細網織影的背景上，致使肺小葉的結構分辨不清；14例局限性分布及26例彌漫性分布的病例中見細網織影及微結節。小葉間隔增厚一般位于外圍間質，出現在細網織影的周邊，CT上顯示小葉間隔明顯增厚，呈規則的細線狀，勾勒出小葉的結構，邊緣清晰，12例局限性分布及27例彌漫性分布見小葉間隔增厚。另小葉間隔增厚常引起胸膜的改變，而彌漫性分布的病例中胸膜炎改變更多見，本研究中13例伴胸膜炎改變，而局限性分布僅占2例，筆者認為跟彌漫性分布中的肺部病灶分布范圍較廣、病灶較多，引起胸膜反應的幾率更大有關。

而樹芽征、磨玻璃影在彌漫性分布中相對常見，其中樹芽征占12例，磨玻璃影者13例；病理上顯示肺泡炎癥，間隔間質纖維組織增生伴淋巴細胞浸潤，當形成結節狀纖維組織增生與肺小葉細分支線狀結構相連形成“樹芽征”[4]；有時干酪樣物質充填小氣道和肺泡內，與支氣管血管束相連亦形成“樹芽征”[8]。細支氣管壁增厚及小葉間隔增厚均可導致病變區域的密度不同程度增高，即表現為磨玻璃樣密度影[3]。CT上表現為淡薄密度增高影，大部分邊緣清晰，本組病例與上述文獻報道一致；局限性分布中樹芽征、磨玻璃影僅占3和5例，筆者認為跟彌漫性分布中細支氣管炎癥容易累及相伴隨肺動脈及周圍結蹄組織幾率更高有關。

合并空洞、支氣管擴張、縱膈淋巴結腫大鈣化、肺大皰的比例彌漫性分布的病例高于局限性分布的患者，本研究中15例患者合并空洞，21例患者合并支氣管擴張，10例合并淋巴結腫大鈣化，12例合并肺大皰，筆者認為由于以肺間質為主要改變的彌漫性分布的肺結核對小氣道的損害高于局限性分布，引起空洞及支氣管擴張比例增高，導致間質纖維化，牽拉引起的肺大皰的比例也增高。

3.3 以肺間質為主要改變的不典型結核的治療預后及鑒別診斷

本組病例治療半年后的進行CT隨訪觀察，14例局限性分布的患者吸收顯著的占13例，1例吸收良好，30例彌漫性分布的患者吸收顯著的占18例，吸收良好的占6例，不吸收及吸收欠佳的占6例，從本組病例的吸收轉歸看，局限性分布的患者吸收預后效果較好，彌漫性分布治療轉歸明顯低于局限性分布的療效，需要更長的治療療程及追蹤隨訪。

此型肺結核需要與其他間質性肺疾病的鑒別診斷：①臨床癥狀，間質性肺疾病發病年齡較大，常以發熱、氣促為首發癥狀就診；以間質改變為主的肺結核發病年齡較年輕，臨床癥狀與普通結核相似，除咳嗽、發熱、盜汗外還伴有氣促、胸痛和呼吸困難等；②發病部位：間質性病變主要分布于雙肺下葉胸膜下肺野，很少出現于結核的好發部分；以間質為主要改變的肺結核除出現在結核的好發部位外，非結核好發部分也可見病變；③影像表現：間質性肺疾病的病灶肺部表現以胸膜下蜂窩影、磨玻璃影及間隔性肺氣腫為主要改變，很少見到空洞、支氣管擴張、胸膜炎等伴隨征象；而以間質為主要改變的肺結核仍然具有普通結核的多形態、多部位改變，多合并空洞、支擴、胸膜炎及縱膈淋巴結腫大鈣化等征象。

綜上所述，以肺間質為主要改變的非典型肺結核CT影像上具有一定的特征性，結合實驗室檢查及臨床癥狀，為臨床及時診斷與治療提供依據，避免肺纖維化的出現有一定意義。