鼻咽癌個案管理模式的臨床應用及成效評價

杜 萍 王志敏 劉 杰 蔡莉莎 何美清 吳貝貝 滕 娟 何佩儀

廣州市第一人民醫院腫瘤科(廣州 510180)

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，又稱廣東癌，發病率25～50/10萬人[1]。隨著醫學的進步，鼻咽癌的診斷、治療手段也不斷進步，進一步提高鼻咽癌患者的生存率[2]。但鼻咽癌患者常面臨疾病本身與治療帶來生理不適感、并發癥，如疼痛、口腔炎、骨髓抑制等及各種心理問題，同步放化療完成率只有58%～71%[3- 4]。加之癌癥治療時間長，治療過程需要多個部門合作，醫療費用高，致使患者生存質量嚴重下降，滿意度低，因此鼻咽癌患者急需得到更多完整、連續性、高質量的醫療護理服務[5- 7]。研究表明[8-10]，個案管理(Case Management，CM) 模式正好可以滿足以上需求。美國個案管理協會[11]將案管理定義為：個案管理包括評估、計劃、實施、協調、監督和評價所選擇的治療和服務的合作性程序。國內關于鼻咽癌個案管理的研究比較少[12-13]，缺乏個案管理對治療完成率、復診依從性及并發癥影響的研究。因此，我們把個案管理模式運用于鼻咽癌患者，探討它的成效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2017年8月—2018年4月93例新確診的鼻咽癌患者作為對照組，2018年4月—2019年1月新確診的鼻咽癌患者96例為實驗組，均經病理活檢確診為鼻咽未分化非角化性癌，病理分期為Ⅱ～Ⅳ期之間。納入標準：年齡≥18 歲；患者知情同意并自愿參加本研究。排除標準:復發或轉移性鼻咽癌(原發腫瘤非鼻咽癌)；有嚴重的心、肝、腎等合并癥；精神異常無法溝通的患者。對照組1例、實驗組2例都是由于異地醫保不能報銷，選擇異地醫院就診，不列入研究。其中男139例，女47例，年齡20～74歲，對照組平均(50.65±11.83)歲，實驗組平均(51.37±11.37)歲。兩組患者性別、年齡、文化程度、病理分期等資料比較差異無統計意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均接受調強適形放療及根據臨床分期制定的化療方案。對照組給予規范的鼻咽癌治療、護理及出院指導、管床護士電話隨訪、門診復診。實驗組實施個案管理。

1.2.2 個案管理準備：①選定一名在腫瘤專科工作15年、N3級崗位、省級腫瘤專科護士為個案管理師，并外派參加個案管理的相關培訓(包括一周赴臺灣學習個案管理)。②建立以個案管理師為核心的多學科團隊(包括腫瘤內科、耳鼻喉科、放療科、口腔科醫療及護理團隊、靜脈輸液小組、腫瘤護理專科小組、影像科、營養科等)，多學科團隊以“患者為中心”，實施從患者診斷到治療結束后兩年的全程照護服務。每位患者與個案管理師為“一對一”關系。多學科團隊每周進行病例討論，不定期舉辦疑難病例討論。③制作鼻咽癌個案管理手冊、個案管理資料庫；完善鼻咽癌診療常規和臨床路徑、護理常規、健康教育資料及視頻；多學科團隊、患者、個案管理師通過微信群、電話、短信等實現信息的對等性。

1.3 明確個案管理師的職責

在腫瘤科設置鼻咽癌個案管理師崗位，根據科室人力情況，每周給予個案管理師2～4天專職工作時間，其主要崗位職責參照吳曉丹、王霞等的研究[14]。

1.4 個案管理工作程序及工作內容

個案管理的工作程序按照評估、計劃、實施、評價和反饋5個動態的、不斷重復并不斷完善的步驟進行[15]。臺灣學者根據腫瘤的治療特點提出符合腫瘤個案管理的工作模式[16-17]，結合兩者，我們制定了符合我國國情的鼻咽癌患者的工作流程：收案、評估、計劃、實施、評價、反饋、結案。①收案期主要工作是協助新確診或高度懷疑鼻咽癌患者完成檢查，完善腫瘤分期，給予心理支持，報銷政策和疾病相關知識宣教等，符合收案條件(新確診鼻咽癌及愿意留我院治療者)進行收案。不愿意留院治療的患者協助外院治療；排除腫瘤者定期隨訪，均不收案。②評估：人口學資料、心理、不良生活/飲食習慣、合并癥等，協助患者完成各項檢查，明確診斷分期。③計劃：聯合多學科團隊，制定個性化的治療/護理/康復/靜脈管道維護/營養等計劃。④實施：個案管理師在以下關鍵時間節點進行干預，監測各項計劃的實施情況、并發癥等，并反饋給多學科團隊。包括：診斷初期、確定治療方案時、首次化療期間、首次放療前、首次住院出院前、放療中期、放療結束1周內、所有治療結束后、每次既定的復查時間(治療完成后的第3個月、第6個月、第12個月)，每次干預的時間為5～30 min。干預方式主要為面聊、電話、微信。除了以上關鍵時間節點，患者及家屬對關于疾病、治療、護理等有任何問題可以聯系個案管理師。⑤評價：評價各項成效指標，并分析原因。⑥反饋：每個季度把各項成效指標的完成情況反饋給多學科團隊及護理部，進行持續性質量改進。⑦結案標準為轉院、拒絕返診、失聯(3個月內電話隨訪3次都無法聯系到患者或家屬者)、因嚴重副反應中斷治療2個月及以上、死亡、無病生存達2年，達到結案條件時予結案。

1.5 建立頭頸部腫瘤護理門診及導管維護門診，完善腫瘤專科門診，做好門診患者的并發癥的觀察與處理、延續護理、導管維護等。

1.6 成效指標

診斷期完成檢查時間、住院天數、既定治療計劃完成率、并發癥發生率等。

1.6.1 診斷期完成檢查時間是指患者完成腫瘤病理診斷及分期所需檢查的總天數。

1.6.2 治療期間是指放療、化療期間。治療期間復診依從性判定標準：患者出院后每周門診/微信復診及監測血常規，除0～2次未按時復診外，均按時復診為依從性優；除3～5次未按時復診外，均按時復診為依從性良好；未按時復診>5次為依從性差。

1.7 統計學方法

所有數據使用SPSS 19.0 統計軟件包進行數據分析。計數資料以例數、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數、標準差描述，組間比較采用t檢驗。兩組比較以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

實驗組94例中目前結案1例，是由于嚴重鼻腔感染停止放化療；持續追蹤率100%。

2.1 兩組成效比較(見表1)

表1 兩組成效比較

2.2 兩組治療期間復診依從性比較(表2)

表2 兩組治療期間復診依從性比較

3 討 論

3.1 本研究結果顯示，與對照組比較，實驗組患者診斷期完成檢查時間和首次住院天數縮短，結果和相關研究相似[12、14]。個案管理的優勢：①個案管理師能主動協調患者與醫院各科室、部門的關系。針對預約時間長的檢查(骨掃描、MR)，插空位優先安排；協調醫院安排專車接送患者分院行MR檢查。縮短檢查預約時間。②由于鼻咽癌患者檢查項目比較多，導致醫生開醫囑時容易遺漏(對照組有3例骨掃描醫囑漏開，導致住院時間延長)。個案管理師把明確分期的所有檢查、檢驗項目做成電腦醫囑模板，醫生開醫囑時只需要勾選相應項目，避免遺漏。③活檢與檢查同時進行，鼓勵患者門診檢查，減少住院天數，增加床位使用率。④首次住院期間，患者新確診癌癥，會產生否定、懷疑、焦慮等情緒，如果醫護人員沒有及時進行干預和跟蹤，患者會出現不配合檢查，甚至放棄治療。對照組7例在首次住院期間放棄治療(其中2例在檢查過程中和5例在完成檢查及首次化療后)，7例中只有4例在出院后1～2個月自行再次返院行檢查及治療。而實驗組也有患者/家屬產生不良情緒，經個案管理師和管床醫生耐心解釋和疏導情緒后，都能配合檢查和治療。

3.2 個案管理提高既定治療計劃完成率和醫療護理質量

隨著醫療技術的飛速發展，放化療同分子靶向治療結合個性化的治療方案，是治療鼻咽癌患者的最佳方案[18]。放化同步治療使治療的并發癥及不良反應進一步加重，導致同步放化療完成率只有58%～71%[3- 4]。據文獻報道[19]，腫瘤患者的既定治療完成率為 84.8%，而腫瘤個案管理模式干預后，患者的既定治療計劃完成率為 93.8%。與我們的研究結果相似。研究中，對照組5例因知識缺乏、4人因嚴重副反應(Ⅳ度骨髓抑制、口腔炎等)、2例因無定期復診及規律治療而未完成治療；1例鼻腔大出血死亡。實驗組1例嚴重鼻腔感染、1例嚴重疲乏放棄治療，1例患者由于親友的不良放療體驗(放射性皮炎嚴重影響美觀及生活質量)強烈拒絕放療，只完成全部化療。個案管理師針對以上原因，聯合MDT團隊，不斷完善紙質/電子健康宣教資料并發放給患者，通過多種形式進行患者健康宣教(如健康講座、聯誼會、集體健康宣教、電話隨訪、微信等)增加患者的醫學知識。給予患者鼻咽癌個案管理手冊，內容包括治療期間每周門診復診時間及內容、入院的時間、并發癥預防知識、自我癥狀觀察表等，提高患者自我管理的知識與復診依從性。治療期間，個案管理師加強化療期間、放療前、中、后期的關鍵節點的訪視與干預，督促患者每周復診及血常規檢查，全程監督檢驗結果、各項治療護理等計劃的并發癥和不良反應，及時支持患者，協助多學科團隊完成并發癥的診治和處理。因此實驗組治療期間復診依從性較對照組高。聯合專科醫療、護理人員制定了并發癥分級護理常規，提出并發癥預防為主，輕度并發癥積極處理，避免嚴重并發癥的目標。個案管理師和患者形成“一對一”關系，患者有問題可以尋求個案管理師的專業性指導，當患者出現鼻腔大出血、Ⅲ級及以上口腔炎/骨髓抑制等嚴重并發癥時，個案管理師能根據患者病情協調患者在科室間、門診的轉介，讓患者及時得到適時、高品質的醫療護理。因此實驗組Ⅳ度骨髓抑制發生率較對照組低。鼻咽癌治療是一個長期的過程，患者除了要承受疾病/治療帶來的不適，還有經濟、家庭、社會等壓力，導致患者抑郁、恐懼等，也會影響治療計劃的順利進行，個案管理師加強了心理疏導，必要時轉介心理科。

我們的研究表明：鼻咽癌個案管理模式可為鼻咽癌患者提供全程、高品質的醫療護理，可提高患者復診的依從性、治療完成率，減少嚴重并發癥發生率，值得臨床推廣應用。但在實踐中，我們也遇到了很多困難，比如隨著管案人數增多，工作量不斷增加，每周2～4天的專職時間不夠，醫院管理者應根據科室人力、管案人數及工作量情況，制定恰當工作時間的計算標準，給予個案管理師充足的專職時間，而且應避免額外與個案管理不相關的工作，否則將影響個案管理的工作質量。