手術與保守治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的Meta分析

聶 力 羅俊男 溫世鋒

廣州市第一人民醫院脊柱外科(廣州510180)

無骨折脫位型頸髓損傷(Cervical Spinal Cord Injury without Fracture and Dislocation,CSCIWFD)是頸部損傷一種特殊的類型，一般是間接損傷暴力引起，而放射學檢查沒有可見的脊柱骨折、脫位等異常征象，此型損傷常常合并有頸椎管狹窄、椎間盤突出、后縱韌帶骨化等，常表現為不完全性脊髓損傷的神經癥狀。 Kawano等[1]認為手術治療與保守治療相比沒有明顯的優勢，但亦有一些研究表明早期手術可以促進神經功能的恢復[2]。目前對于哪種方式更有利于治療CSCIWFD仍未有定論，本研究納入比較保守及手術治療CSCIWFD的對照試驗進行Meta分析，以期能為脊柱外科醫生提供證據支持，更好的指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、OVID、CNKI、維普及萬方數據庫，檢索時間為建庫時間至2020年4月1日。英文檢索詞包括：CSCIWFD, SCIWORA, Cervical spinal cord injury without fracture and dislocation, incomplete cervical cord injury, Cervical spinal cord injury without bone and disc injury, treatment等，中文檢索詞包括：無骨折脫位型頸髓損傷、無骨折脫位型頸脊髓損傷、治療方式、手術與非手術、手術與保守等，并用Google Scholar等搜索引擎對相關文獻進行追溯。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①所有已發表的國內外文獻，研究內容為手術對比保守治療無骨折脫位型頸髓損傷的對照試驗。②通過頸椎MR明確診斷為為無骨折脫位型頸髓損傷。③平均隨訪時間>3個月。④年齡大于18歲。⑤患者的性別、種族、國籍不限。

排除標準：①合并嚴重的顱腦損傷、其他難以對神經功能障礙進行評價的損傷。②合并多發傷或復合傷，或其他損傷最終導致死亡。③NOS(Newcastle Ottawa scale)評分<6分。④研究有明顯的數據錯誤或數據不全。

1.3 文獻篩選與資料提取

根據制定的標準篩選文獻，由2名評價員分別獨立閱讀全文，提取相關的數據，包括：研究者、研究類型、研究時間、平均年齡及性別，手術組及保守組的病例數、隨訪時間、結局指標。

1.4 文獻質量評價

采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入的13篇文獻進行評價[3]，根據病例選擇、可比性、暴露的情況進行評分，滿分為10分，6分以上為較高質量文獻。納入文獻的質量評價見表1。

表1 納入研究的 NOS 質量評價

1.5 結局指標

①JOA 評分(Japan Orthopedic Association，JOA)。②神經功能恢復率，恢復率=(術后評分-術前評分)/(最大分值-術前評分)×100%。③ASIA分級。④ASIA運動評分。

1.6 統計方法

使用Cochrane網提供的Review Manager 5.3對研究進行Meta分析。先將所提取的數據資料進行異質性分析，如果P<0.1，I2>50%，說明各研究組之間有一定的異質性，選用隨機效應模型進行分析；如果P≥0.01且I2≤50%，說明研究組之間無異質性或異質性較小，選用固定效應模型進行分析；對二分類變量使用比值比(odds ratio，OR)分析統計量，對連續性變量使用均數差(mean difference，MD)進行分析，采用95%可信區間(CI)，采用u檢驗進行假設檢驗。P<0.05表示兩組的結局指標差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 納入研究的一般情況

根據檢索策略，共檢索到相關文獻677篇。其中英文文獻362篇，中文文獻315篇，閱讀題目和摘要，剔除明顯不符合要求的文獻，初步納入89篇，按照納入和排除標準進一步閱讀全文后排除文獻65篇，最終納入13篇文獻。其中英文3篇[4- 6]，中文10篇[7-16]。納入研究的一般情況見表2。

表2 納入研究的一般情況

2.2 Meta分析結果

2.2.1 JOA評分 有9個研究報道了手術治療與保守治療后JOA的評分的比較[6- 8,10-15]，共納入385例患者，手術組247例，保守組138例。各研究間無統計學異質性(P=0.59，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，顯示手術組的JOA評分高于保守治療組，差異有統計學意義[MD=3.08，95%CI(2.71，3.45)，Z=16.29，P<0.000 01]，圖1。

圖1 手術及保守治療無骨折脫位型頸髓損傷后JOA評分比較的森林圖注：兩組治療后的JOA評分比較，差異有統計學意義(P<0.000 01)

2.2.2 神經功能恢復率 有5個研究報道了手術治療與保守治療后的神經恢復率的比較[5,7,11,13,16]，共納入257例患者，手術組147例，保守組112例。各研究間有統計學異質性(P=0.06，I2=57%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。手術組治療后的神經恢復率要高于保守組，差異有統計學意義[MD=15.87，95%CI(9.28，22.46)，Z=4.72，P<0.000 01]，圖2。

圖2 手術及保守治療無骨折脫位型頸髓損傷后神經功能恢復率比較的森林圖注：兩組治療后的神經功能恢復率比較，差異有統計學意義(P<0.000 01)

2.2.3 ASIA分級 4個研究進行了手術與保守治療后ASIA分級的比較[4,11,14,16]，共229例患者，手術組123例，保守組106例。研究中發現由于治療前脊髓損傷程度不一，術后ASIA分級有提高一級的，兩級或兩級以上的。但是文獻中沒有提供病人具體的ASIA分級數據，因此為了進行Meta分析，把ASIA分級中A、B、C定為較差等級，D、E定為較好等級，然后進行二分類數據分析。各研究間無統計學異質性(P=0.29，I2=20%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示手術組治療后的ASIA分級相比保守治療組改善更明顯，差異有顯著性意義[OR=2.3，95%CI(1.25，4.15)，Z=2.76，P=0.006]，圖3。

圖3 手術及保守治療無骨折脫位型頸髓損傷后ASIA分級比較的森林圖注：兩組治療后的ASIA分級比較，差異有統計學意義(P=0.006)

2.2.4 ASIA運動評分 有3個研究報道了手術治療與保守治療后的ASIA運動評分的比較[5,9,16]，共納入135例患者，手術組93例，保守組42例。各研究間有統計學異質性(P=0.000 2，I2=89%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示手術與保守治療后的ASIA運動評分相比，差異有無顯著性意義[MD=5.45，95%CI(- 7.56，18.47)，Z=0.82，P=0.41]，圖4。

圖4 手術及保守治療無骨折脫位型頸髓損傷后ASIA運動評分比較的森林圖注：兩組治療后的ASIA運動評分比較，差異無統計學意義(P=0.41)

3 討 論

每一年頸椎外傷中，約有1/3的患者影像學未見顯著骨折脫位，卻有較重的脊髓損傷癥狀，稱之為無骨折脫位型頸脊髓損傷(CSCIWFD)，其最先被稱為“無放射學異常的脊髓損傷”，由Pang[17]在1982年定義為在CT及平片上無椎體骨折及脫位的脊髓損傷，隨著核磁共振技術的發展，可以發現此種損傷后軟組織及脊髓信號的改變，因此目前稱之為“無骨折脫位型脊髓損傷”。對于CSCIWFD究竟采取手術還是非手術治療還存在一定爭議，Kawano等人[1]進行了一項前瞻性研究，證明非手術治療和手術治療對脊髓功能的恢復無明顯差異。Gupta等人[18]認為一旦診斷為CSCIWFD，手術治療應當謹慎，因為保守治療也可以促進神經功能的恢復，而手術治療反而有可能加重脊髓損傷。此外，Stevens等人[19]的研究表明，手術治療頸髓損傷比保守治療有更好的預后，Mirza等人[20]認為早期手術有利于改善神經功能。

本研究采用Meta分析方法，收集了國內外公開發表的文獻，一共對13個國內外研究結果進行合并分析，增加了樣本量，提高了檢驗效能，得出的結果更加可靠。

通過本Meta分析發現：①對于無骨折脫位型脊髓損傷的患者，手術治療相比保守治療后，JOA評分更高、神經功能恢復率更高，ASIA分級改善更明顯。可能是由于此型患者常有頸椎疾患病史，當發生過伸性損傷和屈曲性損傷時，向后突出的椎間盤與向前壓迫的肥厚的黃韌帶形成對頸髓形成“鉗夾”作用，造成頸髓損傷。頸髓受到鉗夾后出現血管痙攣、髓內血供障礙、脊髓水腫、髓內反應性出血等進一步導致頸髓損傷[21- 22]。因此手術可以直接解除椎間盤、黃韌帶對脊髓的壓迫，脊髓水腫，從而改善脊髓的血供，為脊髓神經功能恢復創造條件；②手術組與保守治療組的ASIA運動評分無明顯差異，可能是本項Meta分析納入的研究數只有3個，其中Mazaki[5]的研究排除了既往有癥狀的頸椎病患者，同時其隨訪時間只有3個月，因此影響了ASIA運動評分的統計結果。

本次研究存在的局限性：①沒有檢索到隨機對照實驗(RCT)納入Meta分析，納入的主要為回顧性對照研究，總體而言納入的研究質量有限。②結局指標不夠全面，研究的結局指標主要為JOA評分和神經功能恢復率，對于住院時間，并發癥，死亡率等的影響等指標的報道較少，因此缺乏安全性指標。③不同研究的隨訪時間長短不一，可能會影響最終的結果。

綜上，外科手術是治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的重要手段,其相比保守治療，JOA評分及神經功能改善率較高，ASIA分級改善更明顯，具有一定優勢。但是選擇何種治療方式，仍需臨床醫生結合患者的全身情況，脊髓損傷情況作出判斷。此次研究納入研究的數量和質量限制，結論仍需進一步的大樣本、多中心的隨機對照試驗(RCT)證實。