經椎間孔鏡術及顯微鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的近期療效分析

楊瀚迪 林宏衡 原 超

廣州中醫藥大學第三附屬醫院脊柱科(廣州 510010)

腰椎間盤突出癥是脊柱科臨床常見的疾患之一，以腰腿部疼痛、雙下肢感覺異常、馬尾綜合征，嚴重者可出現肌肉癱瘓等為主要癥狀。當前國內發病率呈逐年升高、趨向低齡化發展的態勢，一旦腰椎間盤突出并壓迫到相應的椎管或者神經根，其所帶來的癥狀明顯，嚴重影響患者的生活、工作和學習質量。目前臨床治療腰椎間盤突出癥手術方法很多，主要包括內鏡微創與開放手術兩個方面。內鏡入路主要有兩種：側路椎間孔和后路椎板間。其中側路椎間孔鏡下適應癥更廣，椎板間入路是對高髂嵴、L5/S1節段的補充。經皮椎間孔鏡髓核摘除術是內鏡輔助技術中的一種，屬于脊柱外科中的微創手術之一。與傳統開窗手術相比，手術過程出血量少、切口小、術后恢復迅速、對脊柱穩定性影響小[1- 3]、局麻下操作等都是它的優點。目前廣泛應用于臨床是YESS技術和TESSYS技術[4]。該技術在有效緩解腰腿痛、減少術后康復時間及降低傳統手術對軟組織創傷等方面更具優勢。我院已開展該術式多年，術后患者腰腿痛大都獲得較滿意療效。因此，我們回顧性分析2019年1月—2019年12月我院經椎間孔鏡及顯微鏡下椎板開窗減壓髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥患者手術前后的近期臨床效果，探討其適應癥及優缺點，旨在為該技術應用于臨床治療腰椎間盤突出癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①我院接受該術式治療腰椎間盤突出癥患者；②具有典型的腰腿疼痛(腰椎間盤突出癥)臨床癥狀，符合腰椎間盤突出癥的診斷標準者；③沒有合并其他嚴重心腦肝腎和血液系統疾病；④臨床癥狀與突出節段表現相符合；⑤影像學檢查(MR)證實單節段椎間盤突出壓迫神經根或硬膜囊。

1.1.2 排除標準 ①疼痛非根性神經痛或椎間盤源性疼痛；②腰椎發生退行性改變明顯者(如腰椎管狹窄、腰椎側彎畸形或者腰椎滑脫等較明顯患者)。

1.2 一般資料

本次研究收集病例量總數251例，其中椎間孔組229例，顯微鏡組22例。采集數據包括病例數、性別、年齡、手術時間、出血量及切口感染情況，術前及術后JOA評分、VAS評分、ODI功能指數、改良MacNab標準，并對數據進行統計學分析。

圖1 為手術中置管后工作通道的腰椎正側位(A、B)、術前MR(C)、術中取出的椎間盤組織(D)

1.3 手術方法

1.3.1 椎間孔鏡組手術過程：

①手術前引導病人俯臥于手術臺上，患者腹部墊高，調整手術床使腰部稍往后凸出，從而使椎間隙后面開口能充分張開、盡可能擴大Kambin穿刺三角區。在C臂機透視下，標記棘突中線和責任椎間隙穿刺點；

②常規消毒鋪巾，進行術區通道局部浸潤麻醉，再次透視下確認椎間隙正確；

③C臂機引導下，使用適當穿刺針回抽無血的同時麻醉到小關節突的位置，向下位椎體的上關節突前緣進行水平穿刺。分層注入利多卡因，接下來置入導絲，沿導絲旋入1～6級逐級套管，取出穿刺針。沿導絲旋入直徑合適的空心擴張管，通過擴張棒外側置入工作通道；

④確認工作通道前端正位于椎弓根連線外側緣、側位于椎間盤后緣，術野鏡下轉動工作通道，使通道缺口壁將神經根及硬膜囊擋在后內側，取出環踞后可以在內鏡下直視突出的椎間盤組織；

⑤術野鏡下轉動工作通道，可看到突出壓迫到神經根的椎間盤，不同髓核鉗交替使用，切除突出髓核。減壓結束后，利用雙極射頻鏡下止血和消融纖維環皺縮成型。鏡下觀察視野內無活動性出血，突出的椎間盤組織已摘除完整，觀察到硬膜囊搏動和神經根已松弛，證明已經完成神經根的減壓，術畢退出工作通道，縫合切口，紗布包扎。

1.3.2 顯微鏡組手術過程：

① 麻醉生效后,患者取俯臥位，常規術前責任間隙定位，并消毒、鋪巾。

② 在責任節段棘突患側作一長約3.5 cm縱行切口，切口皮膚、皮下、筋膜，暴露棘突尖端，切開棘突患側椎旁肌附著，骨膜下剝離棘突、椎板及關節突，填塞止血后用自持牽開器將肌肉向外牽開，暴露棘突及右側椎板及關節突內側部。

③顯微鏡下使用髓核鉗去除患側椎板上及椎板間隙的軟組織，電凝止血。用咬骨鉗咬除椎板下緣內側作一骨窗，剝離黃韌帶，小心分離黃韌帶及硬脊膜，使用髓核鉗咬掉黃韌帶，小心分離神經根，用神經剝離器小心將硬膜及神經根分離出來，神經拉鉤將神經根拉向內側，暴露椎間盤，先取出游離的髓核，用尖刀“十”字形切開纖維環，用髓核鉗咬出髓核及纖維環。探查松解神經根，確認神經根減壓充分。

④沖洗椎間隙，放置明膠海綿止血。放置膠管引流管一條，逐層縫合傷口，用無菌敷料外敷傷口。

1.4 術后處理

術后常規予使用抗生素1天預防術區感染，配合口服消炎止痛藥緩解術后疼痛，有神經根皮節感覺減退或受累神經根肌節肌力下降的患者加甲鈷胺口服營養神經，術后第一天拔出引流管，并指導患者佩戴腰圍下床活動及腰背肌功能鍛煉，兩組均囑患者佩戴腰圍1個月，術后建議1個月、3個月、6個月及1年后回院復查，術后第3個月復查腰椎MR。

1.5 觀察指標及統計方法

對兩組患者的基本指標包括性別、年齡、手術時間、出血量、術前及術后JOA評分、VAS評分、ODI功能指數、改良MacNab標準，采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，兩組組內手術前后評價指標分別進行配對t檢驗，組間指標采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組病例，椎間孔鏡組采用局麻下進行，顯微鏡組采用全麻下進行，其中椎間孔鏡組有2例患者因術中腰部劇痛不能配合完成，6例患者術后因臨床效果差復查腰椎MR提示髓核摘除不徹底，對癥治療后改善不明顯擇期行開窗手術。本次研究兩組患者性別、年齡比較均無統計學意義(P>0.05)，兩組患者術后均未見術后切口感染發生。椎間孔鏡組手術時間(96±10)min，術中出血量(25.8±10.6)mL；顯微鏡組手術時間(45±10)min，術中出血量(62±10.6)mL，平均手術時間椎間孔鏡組長于顯微鏡組，出血量則提示顯微鏡組較椎間孔組要多，兩組差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。椎間孔鏡組術前JOA評分、VAS評分、ODI功能指數與術后相比較差異有統計學意義，改良MacNab標準為優150例，良42例，可26例，差9例，總優良率84.6%(見表2)。顯微鏡組術前JOA評分、VAS評分、ODI功能指數與術后相比較差異有統計學意義(見表3)。椎間孔鏡組改良MacNab標準為優150例，良42例，可26例，差9例，總優良率84.6%；顯微鏡組改良MacNab標準為優17例，良2例，可3例，差0例，總優良率86.4%(見表4)。

表1 患者基本指標比較

表2 椎間孔組手術前后JOA評分、腰腿痛VAS、ODI指變化比較

表3 顯微鏡組手術前后JOA評分、腰腿痛VAS、ODI指數比較

表4 兩組手術前后MacNab比較 例(%)

3 討 論

臨床中，腰椎間盤突出癥是目前最常見的腰椎退行性疾患。由于扭曲應力、軸向壓力和屈曲應力相對集中于較薄的后縱韌帶，導致椎間盤持續退變。早在1932年美國外科醫生J.S.Barr和W.J.Mixter就提出引起腰腿痛的原因。對于診斷明確的腰椎間盤突出癥，大多數病人經過保守治療均可以得到有效改善，僅10%～20%左右的患者需經手術治療[5]。進行性加重的神經損害是腰椎間盤突出癥的絕對手術指征，一般經過手術減壓治療的患者腰腿痛都能得到良好的改善。

目前應用于治療腰椎間盤突出癥的外科術式很多，傳統的開放式椎板開窗減壓髓核摘除術是最常用的治療手段，但由于需要咬除部分骨性結構，對脊柱穩定性會存在一定的破壞，加之手術時間長及術中出血量相對較多，對患者術后的康復時間會相應產生影響，一些專家更主張使用顯微鏡或者更微創的內鏡為術者提供更清晰的視野。經皮椎間孔內鏡下髓核摘除術是漸趨成熟的腰椎微創手術技術，它可以最大程度的減少對正常組織的破壞，維持脊柱的穩定性，另外只需要局部麻醉，患者清醒配合整個手術過程，及時告知手術醫生，從而減少了對椎管的干擾及神經根的損傷。由于經皮椎間孔鏡手術創口小，切口約8 mm，術后發生感染的風險低、術后生活質量恢復快、不易復發等優點，目前臨床也得到越來越多的應用，也成為越來越多患者的首選治療方案，但其手術適應癥較椎板開窗要窄，故如果能夠嚴格把握好其適應癥，則可以保證手術后的療效。

目前已有足夠多的研究證實經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效與傳統術式療效相當。Kambin等學者曾報道應用YESS內鏡系統從盤內至盤外或者“inside-out”的操作技術治療腰椎間盤突出癥137例，術后隨訪1年，總滿意率達90%[6]。Lee等在治療脫出型腰椎間盤突出癥患者中使用PELD技術，有效率為88%[7]。Chiu等專家回顧性分析2 000例接受經皮椎間孔鏡技術治療患者，總體滿意率約94%[8]。我國脊柱外科醫師李振宙亦報道過PELD治療診斷明確、單節段病變、突出或脫出的椎間盤組織均在內鏡視野下的非包含型腰椎間盤突出癥，其總體優良率達到96.4%[9]。而對于復發性的腰椎間盤突出癥，Hoogland等采用椎間孔入路技術治療的優良率達到85.7%，療效同樣令人滿意[4]。

盡管經皮椎間孔鏡下髓核摘除術與其他術式對比有著出血量少、術后康復時間短等優勢，但并非所有腰椎間盤突出癥患者均適應此類手術。手術前應充分評估患者CT及MR等影像學資料，尤其對于一些中央型巨大突出、重度頭尾端脫出、BMI指數高以及高髂嵴的L5/S1椎間盤突出等類型，對于術者的操作要求及臨床經驗較高。正如Lee等術者對于脫出超過上位椎弓根下緣或下位椎弓根中部者采用椎間孔鏡下手術需要慎重[10]。Ribe曾報道過術中髓核摘除不徹底容易是椎間孔鏡術后復發的一個重要原因[11]。高BMI患者實施椎間盤切除手術的難度相對低BMI的患者要大，高 BMI (BMI>25) 患者由于腰椎負荷較大，術后對疼痛的改善情況較差，術后復發風險也相應更高[12]。

綜上所述，經皮椎間孔鏡術及顯微鏡下椎板開窗髓核摘除術均能有效改善患者神經根受壓所致下肢放射痛，但椎間孔鏡手術擁有更多優勢和發展前景，這與該技術對組織損傷小、術后發生瘢痕粘連輕、術后恢復快等有關，但并不能取代傳統開放手術。作為脊柱外科醫師，術前我們需對腰椎間盤突出的類型及相關的影像學資料研究才能選擇讓患者受益最大的手術方式，從而保證手術療效達到最佳。經皮椎間孔鏡下髓核摘除術是一項安全有效、微創可靠的脊柱外科技術，但亦有嚴格的手術適應癥，隨著微創理念的進步和臨床逐漸推廣，該項技術將造福更多腰椎間盤突出癥患者。