探究尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進經甲狀旁腺切除術治療效果及安全性分析

吳瓊皎 張華貞 王軍輝 韓志敏

1 河南省三門峽市中心醫院腎內科(三門峽市 472000) 2 河南省三門峽市中心醫院甲乳外科(三門峽市 472000)

尿毒癥為臨床內科常見且多發疾病，多發于中老年人群[1]。多因慢性腎炎、糖尿病、高血壓、腎盂腎炎等引起腎臟實質性損傷，造成機體酸堿、水電解質失衡，逐漸導致全身系統功能受限[2]。因目前尚未發現根治方法，臨床治療多行血液透析，通過清除血液中毒素，以達到延緩疾病發展目的，但長期透析易誘發心力衰竭、腎性貧血等多種合并癥[3]。其中甲狀旁腺功能亢進為尿毒癥晚期多發并發癥，致使機體鈣磷代謝異常，同時增加心血管疾病發生率，威脅患者生命安全[4]。目前，臨床針對繼發性甲狀旁腺功能亢進多采取手術治療，分別有甲狀旁腺次全切、甲狀旁腺全切+前臂移植2種術式。甲狀旁腺次全切為常用術式，以切除部分甲狀旁腺組織，一定程度上可緩解病情發展，過程相對簡單，但復發率及并發癥較高。而全切+前臂移植手術較為復雜，兩種方法術后并發癥及療效方面臨床尚存爭議[5]。基于此，本研究針對甲狀旁腺功能亢進患者分別行甲狀旁腺次全切及甲狀旁腺全切除術+前臂移植術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年5月于我院就診的90例尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進患者為研究對象，隨機分為兩組，各45例。對照組中，男性24例，女性21例；年齡40～75歲，平均年齡(60.22±10.54)歲；病程0.6～5 a，平均病程(3.02±1.54)a；原發病：高血壓腎病8例、糖尿病腎病16例、慢性腎小球腎炎17例、其他4例。觀察組中，男性25例，女性20例；年齡41～73 a，平均年齡(61.17±10.32)歲；病程0.7～6 a，平均病程(3.53±1.72)a；原發病：糖尿病腎病14例、高血壓腎病9例、慢性腎小球腎炎17例、其他5例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①經相關檢查，確診為繼發性甲狀旁腺功能亢進；②治療前1周未使用抗氧化藥物。③患者及家屬了解基本情況，且簽署知情同意書。排除標準：①合并肝、心臟等臟器衰竭；②既往行甲狀旁腺切除術復發者；③合并凝血功能、免疫功能異常；④合并傳染性、血液性及其他惡性腫瘤疾病；⑤精神、智力障礙，配合度、依從性較差。

1.3 方法

兩組患者均予以常規降磷、降PTH治療、維持機體電解質、酸堿平衡。術前均行常規血液透析治療，儀器為德國貝朗透析機及貝朗G1.5聚砜膜透析器，透析膜大小1.5 m2，透析流量設定為500 mL/min，血流量為200～300 mL/min，透析治療時間為4 h，常規構建血管通路，應用低分子肝素3 000- 60 000 IU做抗凝處理。

觀察組行甲狀旁腺全切除術治療+前臂移植術，具體操作：全身麻醉后，取仰臥位，常規消毒鋪單。適當抬高頸部，取頸前橫切口，切開皮膚及皮下層，沿頸闊肌深側上下游離皮瓣，縱行切開甲狀腺前間隙，顯露甲狀腺，探查雙側甲狀旁腺。利用手術鉗夾住腺體組織，游離甲狀腺上極，近腺體離斷其血管，縫扎處理。離斷甲狀腺中靜脈，顯露甲狀腺下極血管，并進行切斷，殘端縫扎處理，于氣管前間隙游離，切除甲狀旁腺及局部淋巴組織，逐一鉗夾含瘤腺體組織，移去脂肪組織，逐一縫合腺體殘端。徹底切除后置引流管，經皮膚戳創引出，逐層縫合，常規抗感染處理。并將少量甲狀旁腺組織移植于前臂皮下組織。對照組行甲狀腺次全切除治療，麻醉方式與觀察組一致，對腺瘤所在部位，不游離腺體背側，后行囊內切除術，盡量保留正常組織，注意保護甲狀旁腺與喉返神經。

1.4 觀察指標

①評估患者治療效果，分為顯效：患者血清iPTH顯著下降，疼痛、腫脹等臨床癥狀消失，無其他不良反應，且各項指標正常；有效：患者血清iPTH指標降低，臨床癥狀有所緩解，未出現不良反應，仍需持續治療；無效：臨床病癥無明顯改善，嚴重者病情出現惡化甚至死亡。總有效率=顯效+有效。

②分別于治療前、術后1周、術后1個月檢測兩組血生化指標，包括血清iPTH、鈣、磷、堿性磷酸酶(ALP)及鈣磷乘積。

③觀察兩組并發癥發生率，包括聲音嘶啞、低鈣血癥、喉返神經損傷、吞咽困難。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 治療效果對比

觀察組療效優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果對比[n=45，n(%)]

2.2 治療前后血清指標對比，

治療前，兩組iPTH、鈣、磷、鈣磷乘積及ALP水平對比，無明顯差異(P>0.05)；經治療后，兩組術后1周、1個月鈣、磷、iPTH、ALP及鈣磷乘積水平均有所降低，且觀察組均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前、后血生化指標對比

2.3 并發癥對比

觀察組發生低鈣血癥、聲音嘶啞、吞咽困難、喉返神經損傷并發癥低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥對比[n=45,n(%)]

3 討 論

近年來，尿毒癥發病率逐漸升高，具有病情進展快、并發癥多及病死率高等特點，已成為威脅中老年人生命安全的重要風險因素[6]。尿毒癥又稱為慢性腎功能衰竭，是指由各種原因引起的慢性腎損害，腎臟功能障礙。腎衰竭后致使患者出現排泄及代謝功能障礙，同時機體水、電解質、酸堿失衡，消化系統、心血管系統、內分泌系統等功能受之影響，易繼發呼吸衰竭，逐漸發展為全身病變，威脅患者生命安全[7]。尿毒癥多因各種原發性或繼發性腎小球腎炎、遺傳性疾病、全身性系統疾病、高血壓等引起。尿毒癥患者腎功能損傷，導致鈣磷代謝異常，進一步刺激甲狀旁腺發生增生、腺瘤樣變，導致患者聲音沙啞、呼吸、吞咽困難，同時頸部交感神經受壓迫，出現耳、肩及枕部疼痛，樣變部位分泌各種物質，使患者出現心悸、高血鈣等病癥[8]。

本研究結果顯示，觀察組療效優于對照組，同時觀察組iPTH、鈣、磷等血清生化指標及并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)。相較于腎性貧血等其他尿毒癥并發癥病，甲狀旁腺功能亢進發展速度更加緩慢，其病理特性也有明顯差異，即便手術切除后，易導致病變部位殘留，術后3～5年可出現復發和轉移跡象，臨床治療難度較大[9]。甲狀腺次全切除術創傷小，術后低鈣血癥發生率較低，但對病變腺體組織保留相對較多，易造成殘留腺體增生，復發率較高，二次手術難度較大，治療安全性降低。與次全甲狀腺切除術相比，全甲狀腺切除術可行性較高，徹底清除甲狀旁腺病灶組織，降低后期復發率。將病灶部位完全切除后，病變組織被完全消除，避免病情進一步加重或惡化。同時，術中保留部分甲狀腺組織，維持甲狀旁腺及微血管血供，減少喉返神經損傷，術后發生聲嘶、呼吸困難等并發癥發生率顯著降低[10]且在前臂移植，便于后期復查，若復發，可在局麻下切除移植組織，便于移除增生的甲狀旁腺，降低手術風險，手術安全性高于次全切除術。

綜上所述，對尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢采取甲狀旁腺切除術+前臂移植術治療療效顯著，可有效改善血生化指標，并發癥風險低，值得推廣。