柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛療效的Meta分析

張書萌 張湘卓 曾雪芹 周俊鵬 張夢雪 李仙福 江雨潔 李杰

〔摘要〕 目的 運用Meta分析方法對柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛的療效進行評價。方法 檢索中國知網數據庫、維普期刊全文數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻服務系統及PubMed，查找有關柴胡疏肝散治療冠心病心絞痛的臨床隨機對照研究，檢索期限均從建庫至2019年11月15日，按Cochrane系統評價方法對納入資料進行質量評估，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果 共納入12篇隨機對照試驗，全部為中文文獻，共940例患者。Meta分析結果顯示，柴胡疏肝散加減治療在心絞痛療效與心電圖改善方面均優于對照組，差異具有統計學意義，分別為[OR=4.55，95%Cl（3.02，6.84），P<0.000 01]與[OR=3.27，95%Cl（2.22，4.82），P<0.000 01]。結論 柴胡疏肝散加減對冠心病心絞痛患者心絞痛及心電圖改善具有較好的療效。但由于納入文獻數量較少，還需要更多大樣本研究來予以證實。

〔關鍵詞〕 冠心病心絞痛;柴胡疏肝散;系統評價;Meta分析

〔中圖分類號〕R256.2 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.07.016

〔Abstract〕 Objective To evaluate the efficacy of modified Chaihu Shugan Powder in the treatment of angina pectoris by meta-analysis. Methods CNKI， VIP， Wanfang Database， SinoMed and PubMed were searched for clinical randomized controlled studies on Chaihu Shugan Powder in the treatment of angina pectoris. The search period was from the establishment of the database to November 15， 2019. The quality of the included data was evaluated according to the Cochrane systematic review method， and the meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software. Results A total of 12 randomized controlled trials written in Chinese were included with a total of 940 patients. Meta-analysis showed that modified Chaihu Shugan Powder was better than the control group in the treatment of angina pectoris and electrocardiogram improvement， and the difference was statistically significant [OR=4.55， 95%Cl （3.02， 6.84）， P<0.000 01] and [OR=3.27， 95%Cl （2.22， 4.82）， P<0.000 01]. Conclusion ?Modified Chaihu Shugan Powder has a good effect on the treatment of angina pectoris and electrocardiogram improvement. However， the quantity of the included literature is low， and more high-quality research is needed to confirm it.

〔Keywords〕 angina pectoris; Chaihu Shugan Powder; systematic review; Meta-analysis

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，亦稱缺血性心臟病[1]。心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所致的臨床綜合征[2]?，F階段，西醫治療冠心病心絞痛主要采用擴血管、增加動脈血供、抗血小板等，藥物以阿司匹林、欣康、辛伐他汀等為主。冠心病屬于中醫學“胸痹”范疇，治療多以辛溫通陽、活血化瘀、豁痰泄濁、疏利氣機等為主[3]，臨床常用血府逐瘀湯加減治療本病，亦有口服中成藥地奧心血康膠囊、復方丹參片、丹參滴丸等，上述藥物均已廣泛用于臨床。但近年來關于單獨服用柴胡疏肝散加減治療本病的臨床報道尚缺乏關于其確切療效的系統評價，因此，本文對國內外臨床上使用此方治療冠心病心絞痛的文獻進行Meta分析，對其臨床療效進行綜合評估，為臨床用藥提供一定的決策依據。

1 資料與方法

1.1 ?文獻檢索

網絡電子檢索的數據庫包括中國知網、維普期刊全文數據庫、萬方數據庫、SinoMed和PubMed。文獻檢索無語種限制，檢索時限為建庫至2019年11月15日。中文檢索詞：柴胡疏肝散、冠心病心絞痛、冠心病、心絞痛、胸痹等。英文檢索詞：Chaihu-Shugan-san、Chaihu Shugan Powder、Angina Pectoris、Stenocardia、Stenocardias、Angor Pectori、Coronary Disease、Thoracic Obstruction。根據每個數據庫特點的差異，使用主題詞、關鍵詞、自由詞等進行全面檢索。所有檢索結果均經多次篩查后確定。

1.2 ?納入與排除標準

1.2.1 ?納入標準 ?（1）文獻類型：必須為隨機對照試驗（RCT）。（2）研究對象：符合1993年衛生部藥政局發布的《心血管系統藥物臨床研究指導原則》中的冠心病心絞痛診斷標準[4];年齡、性別、病程來源等不限。（3）干預措施：對照組予以常規冠心病心絞痛西醫治療或單獨服用中成藥或中藥湯劑治療，治療組予以單獨服用柴胡疏肝散加減。（4）結局指標：涉及心絞痛臨床療效及心電圖改善指標，可不同時具備所有結局指標。

1.2.2 ?排除標準 ?（1）非隨機對照試驗;（2）冠心病心絞痛的診斷不明確或非冠心病心絞痛確診標準;（3）同時服用其他藥物的研究;（4）數據資料不全或有誤或信息不足;（5）文獻內容重復;（6）綜述、專家經驗報道、個案報道。

1.3 ?質量評價和資料提取

由2名研究者獨立閱讀文獻或摘要，將與排除標準相關的文獻剔除，審閱符合納入標準的文獻，以確定是否完全滿足納入標準，同時將符合納入標準的每篇文獻均進行質量評價和資料提取。依據Cochrane Handbook 5.0.1[5]推薦的“偏倚風險評估”標準來對納入文獻質量進行評價，其中包括：（1）隨機分配方法是否正確;（2）隱藏分組是否實施;（3）研究對象、治療方案實施者、結果測量統計員是否采用盲法;（4）研究結果數據是否完整;（5）結果選擇性報告所致的偏倚是否存在;（6）其他偏倚是否存在。

1.4 ?統計學分析

采用RevMan 5.3軟件進行數據處理。量效采用相對危險度（RR）或風險比（HR）及其95%可信區間（Cl）表示。通過卡方檢驗分析各研究間的異質性，并用I2檢驗評價異質性的大小。若I2≤50%且P>0.1，則各研究間異質性無統計學意義，采用固定效應模型;I2>50%或P≤0.1時，則各研究間異質性有統計學意義，需要分析異質性產生的原因。若無法消除其異質性，需使用隨機效應模型合并效應量。若研究間異質性較大，則僅行描述性分析。通過漏斗圖分析判斷是否存在發表性偏倚。

2 結果

2.1 ?文獻檢索結果

通過使用檢索策略和資料收集方法，共查閱到有關文獻320篇，且全部為中文文獻，剔除重復文獻后，初步閱讀標題和摘要后篩查相關文獻，排除不符合納入標準的文獻，得到46篇可能符合標準的文獻，再繼續仔細審閱全文依據納入標準進行篩選，排除低質量、數據或信息不全或有誤文獻，最后得到12篇文獻[6-17]進行Meta分析。詳見圖1。

2.2 ?納入研究的基本情況

共納入12篇文獻進行研究，對納入研究的樣本量、治療干預、對照干預、療程、結局指標、心絞痛療效、心電圖療效、不良反應分別進行特征性分析。12篇文獻中有5組研究未提及心電圖療效，所有研究提及療程，所有文獻均未提及不良反應。詳見表1。

2.3 ?納入研究的質量評價

12篇納入文獻均為近20年內的文獻，所有文獻數據完整，12篇文獻均有提及隨機分配原則，1篇文獻提及使用隨機數字表法，但所有文獻的分配隱藏與盲法的應用均未提及，不能確定是否存在選擇性報告。詳見圖2。

2.4 ?療效分析

2.4.1 ?心絞痛癥狀療效 ?所納入的12篇文獻均有觀察柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛療效情況。各研究行異質性檢查，差異無統計學意義（P=1.00，I2=0%），因此選用固定效應模型分析，結果顯示兩組差異有統計學意義[OR=4.55，95%Cl（3.02，6.84），P<0.000 01]，說明中藥柴胡疏肝散加減治療具有改善患者心絞痛癥狀的療效。該評價指標的漏斗圖顯示左右基本對稱，提示發表性偏倚不大。詳見圖3-4。

2.4.2 ?心電圖療效 ?所納入文獻中有7篇[8，11-12，14-17]對心電圖療效有效率進行評價。各研究間行異質性檢查，差異無統計學意義（P=0.85，I2=0）。選用固定效應模型分析，兩組差異有統計學意義[OR=3.27，95%Cl（2.22，4.82），P<0.000 01]，說明柴胡疏肝散加減治療后可使冠心病心絞痛患者心電圖改善。漏斗圖亦顯示左右兩邊基本對稱，故發表性偏倚不大。詳見圖5-6。

3 討論

本研究通過對文獻系統篩選，共納入12篇文獻。統計樣本總例數為940人，均為冠心病心絞痛患者。文章系統評價和比較分析了柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛隨機對照研究的臨床療效，所納入文獻的治療組均為單獨口服中藥柴胡疏肝散加減。結果顯示：柴胡疏肝散加減治療組在心絞痛療效與心電圖改善方面均高于對照組，口服中藥柴胡疏肝散加減具有改善患者心絞痛與心電圖的作用。

柴胡疏肝散為臨床常用方劑，主要由柴胡、芍藥、川芎、枳殼、陳皮、香附、甘草組成，其中柴胡為君藥，善疏肝解郁;香附疏肝理氣、川芎活血行氣，兩藥合用可增行氣活血止痛之效;陳皮、枳殼理氣行滯;芍藥、甘草柔肝養血、緩急止痛;全方共奏疏肝理氣、活血止痛之功[18]。亦可在此方基礎上通過加減藥物來達到治療病癥的最大化療效，特別對于氣滯血瘀型冠心病心絞痛患者，本方作用更為突出、效果更佳，臨床使用安全有效。

本次Meta分析亦存在局限，對于各個研究之間的冠心病心絞痛患者病情程度、療程等方面不全相同。在文獻納入方面，高質量研究較少，無英文文獻，無大樣本研究，各文獻中研究對象證型較為單一，多為氣滯血瘀型冠心病心絞痛患者，對于其他證型的冠心病心絞痛患者療效研究較少，由于上述不足，無法將其他偏倚出現的可能性排除在外，這也可能會最終影響本次Meta分析的結果。此次分析發現柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛的研究間異質性尚可，但研究在結局指標選擇、樣本量的選擇、盲法與分配隱藏的使用上存在不足之處，對更多結局指標進行研究、使用大樣本進行對照試驗、規范盲法與分配隱藏的使用方法是當前探討柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛療效急需突破的問題。Meta分析的質量提升需遵循循證醫學理論，依照各項理論標準的前提下嚴謹地進行試驗，使得結果在臨床上更具有指導意義。

綜上所述，本次選題共篩選出12篇關于柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛療效的研究。通過系統性分析得出，柴胡疏肝散加減治療對心絞痛療效及心電圖改善有較好的作用。鑒于本次Meta分析所存在的局限性，未來仍需要高質量、大樣本、評價一致的研究加以明確柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛的療效，為臨床診療提供依據。

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