李木清教授治療膝關節滑膜炎經驗探析

姜雄 程學榮 楊振武 杜攀攀 李木清

摘要：膝關節滑膜炎是臨床多發病。李木清教授總結30余年臨床實踐經驗，認為“虛、濕、瘀”為本病的治療關鍵，主張以補虛、祛濕、活血為法，辨證予以中藥內服和中藥熏洗內外同治，同時分期配合靜養或功能鍛煉，在臨床上獲得了良好的療效。

關鍵詞：膝關節滑膜炎;內外同治;補虛;祛濕;活血;功能鍛煉

中圖分類號：R274.3??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：2095-5707（2020）04-0052-03

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2020.04.013??????? 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

A Brief Discussion on Professor Li Mu-qings Experience in Treating Synovitis of Knee Joint

JIANG Xiong¹， CHENG Xue-rong²， YANG Zhen-wu¹， DU Pan-pan¹， Adviser： LI Mu-qing^2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China; 2. The Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410005， China）

Abstract： Synovitis of knee joint is a frequent disease in clinic. Professor Li Mu-qing， after summing up more than 30 years of clinical experience， believes that deficiency， dampness and stasis are the keys to the treatment of the disease， and advocates the methods of tonifying deficiency， removing dampness and activating blood circulation， and internal and external treatment of oral taking and fumigation of Chinese materia medica based on syndrome differentiation， combined with resting quietly or conducting functional exercise by stages， which have achieved good clinical efficacy.

Key words： synovitis of knee joint; internal and external treatment; tonify deficiency; remove dampness; activate blood circulation; functional exercise

膝關節滑膜炎是指因膝關節受到機械性或生物化學性刺激導致膝關節滑膜變性，或因急慢性損傷導致膝關節滑膜損傷破裂引起的一種以膝關節腫脹疼痛、關節腔積液、皮溫升高、功能障礙等為主要臨床表現的膝關節滑膜炎性改變。老年人常合并膝骨關節炎，青壯年多因急性創傷或慢性勞損所致^[1]。本病發病率較高，久治難愈且易反復，徹底治療難度大。本病逐漸侵襲、破壞膝關節軟骨，發展至終末期可致殘，喪失勞動力^[2]。現代醫學治療本病以非甾體類抗炎鎮痛藥、激素類藥物、關節穿刺及手術治療為主，此類藥物不良反應較多，關節穿刺及手術治療損傷風險相對較大^[3]。中醫藥治療膝關節滑膜炎療效確切且不良反應發生率較低^[4-5]。李木清教授總結自己30余年臨床實踐經驗，認為本病病因病機為脾、肝、腎臟氣虛衰，風、寒、濕、熱邪侵襲，經脈瘀阻，氣血不通。治療膝關節滑膜炎可從“虛、濕、瘀”論治，以補虛、祛濕、活血為法，運用中藥內服和中藥熏洗內外同治，分期配合靜養或功能鍛煉，在臨床上獲得了良好的療效，筆者在整理跟診資料后將其治療經驗探討如下。

1? 病因病機

膝關節滑膜炎在中醫學中屬“膝痹病”“筋傷”的范疇。《諸病源候論》曰：“腎氣衰少，脾腎肝三經受于風寒濕，停于腿膝。”故本病的發生常基于人體正氣不足而外邪乘虛而入。《素問·痹論》云“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，風、寒、濕、熱等邪氣可侵襲肢體筋脈，致經脈痹阻，局部腫痛，久之隨人體體質寒化或熱化。《瘍醫大全》曰：“濕痰濕熱，或死血凝滯等證，患在關節，流注不行。”故痰濕或外傷勞損可致機體氣血運行失常，血不循經，積滯成腫，不通而痛，使得本病常表現為局部腫脹，關節酸楚疼痛，活動受限。故本病病機為正氣虛衰，外邪侵襲，筋傷勞損，經脈瘀阻。

2? 治療經驗

2.1? 整體觀念，標本兼顧

李師依據本病病因病機并結合臨床經驗認為臟氣虛衰為本病發病的內在因素，正如《張氏醫通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”肝主筋，脾主肉，腎主骨，臟腑為人體之本，臟氣虛則邪氣湊，故當從腎脾肝扶正以御邪。《素問》云“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，本病尤以濕為重，故應注重從標論治，應用祛風、散寒、化濕類藥物以治其標。《類證治裁·痹證》云“痹久必有瘀血”，久病或外傷皆可致瘀，瘀既可為病因，亦可為病理產物，反過來加重膝關節病變，亦為治療本病一大關鍵，故治療本病時需標本兼顧。

2.2? 內外同治，雙管齊下

《理瀹駢文》曰“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥”。祖國醫學運用中藥外治諸多疾患歷史悠久，外治法優勢獨特且療效確切^[6]。目前常用外治方式有熱敷、熏洗、貼敷等^[7]。外治藥物透過皮膚吸收，直接定向作用于膝關節病灶，且透皮吸收可避免首過效應^[8]，減輕藥物毒副作用，具有藥效持久、穩定、便捷的優勢。故李師主張內服中藥同時運用中藥熏洗，縮短病程，減輕患者痛苦，改善生活質量，提高臨床療效，充分體現了中醫藥在治療膝關節滑膜炎的“簡、便、廉”的優勢。

2.3? 一陰一陽，動靜結合

外傷所致的膝關節滑膜炎早期通常表現為急性膝關節外傷性滑膜炎，有相關研究表明，長時間運動過量會在一定程度上損傷膝關節滑膜組織^[9]，導致膝關節腔內滑膜組織充血水腫，膝關節局部腫脹明顯，關節屈伸運動受限。李師主張在膝關節滑膜炎急性損傷期應避免劇烈運動，減少膝關節勞累負重，通過減輕膝關節機械性刺激從而減輕局部炎癥反應，做到“以靜護膝”。《靈樞·本臟》曰“筋骨勁強，關節清利”，在急性期癥狀改善后，應適當配合膝關節局部功能鍛煉，如股四頭肌等長收縮隆起動作、等張收縮練習動作，促進膝關節功能活動的恢復。整個治療過程體現了“辨期施治，以靜護膝，以動復膝，一陰一陽，動靜結合”的治療思想。

2.4? 病證結合，辨證施治

李師在研究歷代醫家相關著作，并結合多年臨床經驗的基礎上，認為本病有以下幾種常見的證型。

2.4.1? 血瘀氣滯型 ?臨床常見于外傷后所致的膝關節滑膜炎，治宜散瘀消腫、活血止痛，可用經驗方筋傷散瘀湯加減。方中桃仁、紅花為傷科要藥，與乳香、沒藥散瘀之品同用，共奏活血通絡、祛瘀止痛之效。《神農本草經》云，生地黃有“主折跌絕筋，傷中，逐血痹。填骨髓，長肌肉”之效，故生地黃與當歸、牛膝同用，可活血養血滋陰，補肝腎而強筋骨。川芎為血中氣藥，與木香共用，行氣止痛，氣行則瘀散，諸藥合用可散瘀消腫，活血止痛。

2.4.2? 寒濕痹阻型? 本證型多由外感風寒濕邪后邪氣阻滯經絡所致，當祛風除濕止痹，溫經散寒止痛，以經驗方溫經通痹湯加減。方中獨活、秦艽祛風除濕，肉桂、細辛散寒通絡止痛，當歸、川芎養血活血，五加皮、桑枝、威靈仙祛風濕，通經絡，利關節，木香、乳香活血行氣止痛，消腫生肌，茯苓、薏苡仁健脾滲濕，全方共奏祛風除濕、溫經散寒止痛之效。

2.4.3? 濕熱壅盛型? 患者可見全身困重，雙下肢沉重酸脹，膝關節局部紅腫疼痛，舌體胖大，舌紅苔黃膩，脈滑數。治宜清熱祛濕除痹，以經驗方清熱利濕湯加減。方中黃柏為苦寒之品，清熱燥濕;蒼術性苦溫而燥濕健脾，茯苓、薏苡仁健脾淡滲利濕而消腫，車前子利小便而除濕痹，五加皮、牛膝補肝腎，強筋骨，散瘀而利濕通痹，牛膝又可引藥下行，甘草調和諸藥，全方共奏清熱利濕除痹之功效。

2.4.4? 肝腎虧虛型 ?常見于痹癥日久不愈，損及肝腎，筋脈失于濡養。治當祛風濕、補肝腎、止痹痛，方用獨活寄生湯加減。方中獨活、秦艽、防風祛風除濕，杜仲、牛膝、桑寄生補肝腎，強筋骨，兼祛風除濕，當歸、地黃、白芍養血活血扶正氣，黨參、茯苓、甘草健脾益氣，川芎、肉桂溫通經脈，通絡止痛，全方共奏祛風濕、補肝腎、止痹痛之效。

3? 案例舉隅

患者，男，62歲，2016年5月16日初診。主訴：左膝關節腫痛伴活動受限3個月余。現病史：患者訴3個月前無明顯誘因出現左膝關節腫痛，休息后無明顯緩解，予以活絡油外擦，1個月后癥狀未見明顯改善。既往體健。查體：雙膝關節無明顯內外翻畸形，未見明顯皮下瘀斑，左膝較右膝腫脹明顯，左膝腫脹處壓痛明顯，有波動感，雙側皮溫未見明顯異常，測量周徑：髕骨上極：左側39.4 cm，右側37.8 cm;正中：左側38.3 cm，右側37.0 cm;下極：左側35.8 cm，右側35.2 cm。膝關節活動度：左側10°-0°-90°，右側10°-0°-130°。浮髕試驗左側（+），右側（-）。雙側前后抽屜試驗、McMurray試驗均未見異常，雙下肢血運、感覺、肌力正常。輔助檢查：X線檢查雙膝未發現骨質異常，左膝關節周圍軟組織腫脹。磁共振成像（MRI）提示左膝關節大量積液，滑膜肥厚。平素畏寒喜熱，無口干口苦、心慌胸悶，夜寐可，納食可，二便調，舌質淡，苔白膩，脈遲緩。中醫診斷：膝痹病，寒濕痹阻證。西醫診斷：膝關節滑膜炎。中醫治以祛風除濕止痹，溫經散寒止痛，予以經驗方溫經通痹湯加減：獨活15 g，秦艽15 g，肉桂9 g，細辛3 g，當歸15 g，川芎12 g，五加皮12 g，桑枝12 g，威靈仙12 g，木香9 g，乳香9 g，薏苡仁12 g，茯苓12 g，黃芪15 g，牛膝9 g，甘草6 g。10劑，每日1劑，水煎早晚溫服。藥渣煎水，熏洗膝關節，每日1次。囑患者按時用藥，避寒保暖，勿勞累負重。

2016年5月30日復診，患者訴左膝關節疼痛、脹悶感明顯減輕。查體：膝關節未見皮下瘀斑，左膝周輕微壓痛，腫脹、波動感較前減輕，測量周徑：髕骨上極：左側38.3 cm，右側37.8 cm;正中：左側37.2 cm，右側37.0 cm;下極：左側35.6 cm，右側35.2 cm。膝關節活動度：左側10°-0°-120°，右側10°-0°-130°。浮髕試驗左側（±），右側（-），雙側前后抽屜試驗、McMurray試驗均未見異常，雙下肢血運、感覺、肌力正常。畏寒減輕，舌質淡，舌苔白膩減輕，脈緩。處方：獨活15 g，秦艽15 g，肉桂9 g，細辛3 g，當歸15 g，川芎12 g，五加皮12 g，桑枝12 g，威靈仙12 g，木香9 g，薏苡仁12 g，茯苓12 g，黃芪20 g，牛膝15 g，伸筋草12 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎早晚溫服。藥渣煎水，熏洗膝關節。囑股四頭肌等長收縮功能鍛煉。分別于1、3個月后電話回訪患者，訴左膝關節未見明顯腫痛，無明顯功能障礙。

按語：該患者屬中醫膝痹病范疇，辨證為寒濕痹阻證。方中獨活、秦艽、五加皮、桑枝、威靈仙祛風除濕，通利關節;肉桂、細辛助陽散寒，通絡止痛;當歸、川芎養血活血，濡養筋脈;木香、乳香行氣活血，消腫止痛;薏苡仁、茯苓、黃芪健脾益氣行滯，利濕通痹;牛膝補肝腎，強筋骨，活血通經，引藥下行;伸筋草舒筋活絡;甘草調和諸藥，緩急止痛。全方共奏祛風除濕、溫經散寒、通絡止痹之功效。配合藥渣煎水熏洗，臨床療效明顯。

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（收稿日期：2019-11-05）

（修回日期：2019-11-28;編輯：魏民）

基金項目：湖南省中醫藥管理局2017年度湖南省中醫藥科研計劃項目（201724）

第一作者：姜雄，E-mail： 1031500477@qq.com

通訊作者：李木清，E-mail： 2801176193@qq.com