李秀軍教授治療慢性再生障礙性貧血的經驗

董孟錫 李秀軍

【摘要】李秀軍教授善于利用中西醫結合治療慢性再生障礙性貧血，慢性再生障礙性貧血臨床主要分為腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛三種證型，病位在骨髓，病證屬虛證，李秀軍教授主張根據患者疾病證型結合患者個人具體情況，將辯證治療思想運用于治療當中，根據患者病情變化及時對藥方作出更改，注重中藥加減配伍治療，以取得更佳治療效果。

【關鍵詞】李秀軍;慢性再生障礙性貧血;中醫辨證治療

慢性再生障礙性貧血發病緩慢，以貧血為主要發病表現，患者骨髓造血功能嚴重下降，全血細胞數量減少，造血干細胞損傷無法持續造血，同時易并發感染、皮膚黏膜出血，病程多在數年甚至數十年之久，對患者生活造成嚴重影響[1-2]。

李秀軍教授是第四批全國優秀中醫人才稱號獲得者，在中華中醫藥學會等多個中醫藥協會擔任委員，在臨床中西醫結合治療各類血液病方面具有豐富的診療經驗以及獨到見解。李教授從大量的臨床慢性再生障礙性貧血中西醫聯合治療病例中總結出慢性再生障礙性貧血與脾腎的辯證關系，提出補脾壯腎活血的治療思路。總結如下。

1 病因病機

現代醫學認為慢性再生障礙性貧血發病與物理、生物等多種因素均相關，發病機制復雜，與T淋巴細胞活躍、功能亢進導致骨髓、造血干細胞損傷，機體造血功能下降，進而導致外周血全血細胞新增與凋亡平衡被打破，數量持續下降有關[3]。西醫治療主要以免疫抑制劑、激素類藥物或造血干細胞移植術等為主，但價格相對較高，存在明顯的藥物毒副作用[4]。祖國醫學根據慢性再生障礙性貧血臨床病癥，將其歸屬于“血虛、虛勞、血癥、髓勞”等范疇。《血癥論》中指出，“學家屬虛勞門，未有不議補虛也”，同時也指出“當補脾者十之三、四，當補腎者十之五、六”。《張氏醫通》中指出，“人之虛，非氣即血，五臟六腑莫能外焉。而血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾”。從《血癥論》、《張氏醫通》表達內容不難得出，中醫認為血癥發病與脾、腎虧虛有關，治療血癥應圍繞脾、腎進行，補腎不忘健脾，補脾同樣兼顧補腎[5-6]。李秀軍教授認為慢性再生障礙性貧血與患者脾虛腎虧關系密切，提出慢性再生障礙性貧血的中醫治療應從脾腎兩處切入治療。參考滋陰補腎方、補腎助陽方、陰陽雙補方等常規治療方劑內容，根據患者具體的證型制定合適方劑，對方劑中中藥種類進行適當加減，配伍成針對患者具體證型、健脾益髓補腎、調和陰陽、益氣活血的方劑。

2 辯證論治

祖國中醫根據患者臨床不同病癥，將慢性再生障礙性貧血辯證分為腎陰虛證、腎陽虛證、腎陰陽兩虛證，其中腎陰虛證治療原則為滋陰補腎;腎陽虛證治療原則為補腎助陽;腎陰陽兩虛證治療原則為滋陰助陽。

此外，近年來有用活血化瘀治療慢性再生障礙性貧血患者。適應證：病人貧血重，用補腎法無效，病人有脅痛、肌膚甲錯、面色晦暗，出血不明顯，舌質紫暗，脈細或澀者，根據“瘀血不去，新血萬生”的理論，可用活血化瘀合補血法治療，方用桃紅四物湯（桃紅、紅花、當歸、白芍、熟地、川芎）合當歸補血湯，加丹參、雞血藤、三七等。也可在前述三型中加活血化瘀藥，因為補腎藥可促進造血干細胞增殖，活血藥可改善造血微環境，有利于造血干細胞的生長。急性期在輕、中度發熱或出血情況下，可在滋陰補腎方劑中加入涼血解毒方藥。

3 病例舉例

張某，男性，62歲，因“反復肢軟乏力長達7年，加重伴發熱1天”于2019年7月26日20時入院。7年前無明顯誘因出現乏力，血便，呈滴血樣，血量不多，無明顯頭暈、牙齦出血、皮膚紫癜、鼻內出血等病癥，未經針對治療，常于飲食不慎、大便干結后反復加重。患者查體時，體溫38℃，竇性心律81次/分，呼吸20次/min，血壓120/81 mmHg，隨機血糖6.9 mmol/L，電軸右偏，完全性右束支傳導阻滯，血常規：白細胞計數3.17×109/L，紅細胞計數0.85×1012/L，血紅蛋白濃度31 g/L，血小板計數4×109/L;骨髓檢查：骨髓增生明顯減低，粒：紅=30：1;粒系：占30.00%，以分葉核粒細胞為主;紅系：占1.00%，幼紅細胞未見明顯異常，成熟紅細胞中控區擴大++～+++;淋巴系：占68.00%，形態未見明顯異常;其他：環片一周，未見骨髓小粒及巨核細胞;血象：無血片。考慮為慢性再生障礙性貧血。先給予患者西藥環孢素、十一酸睪酮治療，病情出現反復，后考慮進行中西醫結合治療。進行中醫診斷時，觀察患者面色萎黃，貧血貌，發熱，肢軟乏力，感腰酸，咳痰，精神睡眠差，飲食可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。李秀軍教授根據患者以“肢軟乏力”為主證，辯證當屬于傳統中醫“髓勞”范疇。患者為老年男性，久病損傷脾胃，氣血生化乏源，脾氣虧虛，脾為后天之本，氣血生化之源，不能濡養先天，腎氣虧虛，精血暗耗，腎之精氣無以濡養經筋脈，故見腰酸;氣虛不能生化濡養四肢，故見肢軟乏力;氣血虧虛，血虛不能載氣，故陽氣外浮而發熱。舌淡紅，苔薄白，脈細弱，均為氣血兩虛之證，本病病位在脾、腎，為本虛之證。此外，患者伴有發熱癥狀，遂兼顧涼血清熱之效。故以熟地黃20 g、白芍20 g、龜板16 g、黃芪20 g、茯苓16 g、天花粉20 g、玄參20 g、麥冬20 g、酒赤芍18 g、郁金10 g、醋烏梅10 g、北沙參20 g、當歸15 g配伍成方劑，共計4付，一日一劑，煎服，每付加水煎至300 mL，分三次服用。

隨后二診，患者病情有好轉跡象，患者未發熱，感肢軟乏力，腰痛，無牙齦滲血、尿血、便血、頭暈、胸悶等癥狀，飲食可，小便調，患者感大便干結。血常規：白細胞計數2.68×109/L，紅細胞計數2.16×1012/L，血紅蛋白濃度67 g/L，紅細胞比容0.20 L/L，血小板計數32×109/L，中性粒細胞絕對值1.12×109/L。繼續以熟地黃20 g、白芍20 g、龜板16 g、黃芪20 g、茯苓16 g、天花粉20 g、玄參24 g、麥冬20 g、酒赤芍18 g、郁金24 g、醋烏梅10 g、北沙參20 g、當歸15 g，增加炒火麻仁24 g、芒硝15 g、姜厚樸18 g配伍成方劑。大便干結乃腸氣不暢、胃腸積熱、內熱腸燥所致，故加用炒火麻仁、芒硝、姜厚樸，炒火麻仁、芒硝均有滑腸通便、潤燥軟堅、清火消腫之效，姜厚樸下氣寬中，消積導滯，增加諸藥以促進患者胃腸道功能，排便通暢為目的。共計4付，一日一劑，煎服，每付加水煎至300 mL，分三次服用。

隨后三診，患者病情明顯好轉，四肢乏力病癥減輕，無發熱，無牙齦滲血、便血、尿血、頭暈頭痛、胸悶等癥狀，精神納眠尚可，二便調。血常規：白細胞計數3.32×109/L，紅細胞計數2.06×1012/L，血紅蛋白濃度64 g/L紅細胞比容0.20 L/L，血小板計數38×109/L，遂安排患者出院，同時繼續以熟地黃20 g、白芍20 g、龜板16 g、黃芪20 g、茯苓16 g、天花粉24 g、玄參30 g、麥冬20 g、酒赤芍18 g、郁金10 g、醋烏梅20 g、北沙參30 g、當歸15 g，增加炙甘草9 g、麩炒建曲15 g、生麥芽15 g、生山楂10 g配伍成方劑，炙甘草健脾益氣和中，麩炒建曲健脾消食、理氣化濕、促進胃腸道功能恢復，生麥芽行氣消食、健脾開胃，生山楂消食散淤，增加諸藥消食健胃。共計14付，一日一劑，煎服，每付加水煎至300 mL，分三次服用。

4 結 語

本次案例中張某是在西藥治療無明顯改善情況下轉為中西藥結合治療，臨床表現出明顯肢軟乏力、血便，呈滴血樣，血量不多。李秀軍教授根據張某臨床病癥，均其診斷為“髓勞”，判斷出張某因腎脾虧損所致。李秀軍教授根據慢性再生障礙性貧血患者不同病證表現，靈活用藥組成不同方劑，緊緊圍繞健脾益腎原則，初診所有藥方中熟地黃、白芍、龜板自滋陰補腎，黃芪、茯苓健脾益氣，共奏補腎健脾之效;臣以天花粉、玄參、麥冬、酒赤芍、郁金，清熱瀉火涼血散瘀;佐以麥冬、醋烏梅、北沙參，養陰清肺生津、潤肺止咳;郁金活血“淤血不去，則新血難生”，并與當歸相伍，改善造血微環境，有利于造血干細胞的生長。諸藥配伍主要針對患者血便、腎脾久虧、陰精耗損病證;二診增加炒火麻仁、芒硝、姜厚樸主要針對大便干結、胃腸阻滯的病證;三診增加炙甘草、麩炒建曲、生麥芽、生山楂，主要以調和胃腸消化功能、增加食欲，增加出院后營養吸收，對治療貧血、遠期調養輔助效果較好。李秀軍教授根據上述藥方加減，短期內有效治療便血、大便干結、四肢乏力等病證，同時兼顧遠期調養，有效治療慢性再生障礙性貧血，患者順利出院，值得深入研究推廣。

參考文獻

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