不同喂養模式對低出生體質量早產兒骨密度和骨堿性磷酸酶的影響

鐘 萍 李宗年 肖厚蘭 郭詠梅 黎芹冰

廣東醫科大學附屬高明醫院兒科，廣東佛山 528500

近年來隨著新生兒重癥醫學的發展，越來越多的低出生體質量（low birth weight，LBW）早產兒得以存活。科學、合理、以及針對性的定制LBW早產兒喂養策略，可以有效幫助LBW早產兒獲得目標營養，實現更好的成長，這已成為早產兒研究領域的一個新熱點[1]。早產對于大多數疾病都是影響風險系數極高的風險因子，以代謝性骨病為例，早產兒的發病概率明顯較高。從目前的統計數據來看，喂養模式對早產兒出生后骨礦化速度存在較大影響，早產兒可以通過出生后的早期營養來影響骨礦物質含量、骨密度以及骨代謝等，確保遠期骨骼發育能夠趨于正常水平[2]。為了解各種喂養模式下，LBW早產兒骨發育所存在的差別，本研究對廣東醫科大學附屬高明醫院2018年1～12月出院后的LBW早產兒所采用的喂養模式（早產兒出院后配方奶、母乳以及足月兒配方奶）進行了定期隨訪和統計，并就觀察其矯正年齡1、3及6個月時的超聲骨密度及骨堿性磷酸酶的變化情況，評價不同喂養模式對LBW早產兒骨發育的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為廣東醫科大學附屬高明醫院于2018年1～12月出院的LBW早產兒。所有入選的LBW早產兒住院期間均按照《中國新生兒營養支持臨床應用指南》（2013年更新版）推薦的喂養方法及加奶速度進行喂養[3]。納入標準：（1）出生胎齡：28 ～ 36 周；（2）出生體質量：1.50 ～ 2.50kg；（3）具有完整的出生信息材料（出生胎齡、初測體質量、初始身長等）；（4）住院時間：4周以內；（5）實現完全經口喂養，且出院檢查階段并未合并嚴重的生長發育制約性疾病；（6）未發現存在遺傳代謝性疾病或先天性畸形；（7）在出生后兩周后開始堅持每日服用Vit AD l粒（浙江海力生制藥有限公司，每粒含 Vit A 1500IU，Vit D 500IU）；（8）簽署知情同意書。排除標準：隨訪期間發現其患有狀態明顯、情況嚴重的影響生長發育類疾病。

依照研究對象在出院后所采用的不同喂養模式進行分類，分為早產兒出院后配方奶喂養組（PDF組）、母乳喂養組 （BM組）及足月兒配方奶喂養組 （TF組）三組。

本研究符合廣東醫科大學附屬高明醫院醫學倫理委員會所制定的倫理學標準，并取得監護人的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 喂養方案 PDF組需要采用早產兒出院后配方奶粉（美贊臣營養品公司）進行喂養；TF組則需要采用足月配方奶粉（品牌未作統一要求）；BM組則采用純母乳喂養的模式。三組LBW早產兒均按需進行喂養。

1.2.2 研究方案 在矯正年齡1、3及6個月對返院兒童進行保健體檢時，對超聲骨密度定量檢測和血骨堿性磷酸酶檢驗的數據進行記錄和分析。超聲骨密度檢測：對所有測試對象開展統一標準的超聲骨質分析檢測，并由專職人員開展檢測工作，采用以色列Sunlinght公司所提供的定量超聲骨密度儀Omnisense對脛骨聲波速度進行測量，測量以左側脛骨中1/3段內側面為最佳，而測量階段也需要盡可能避免肌肉和皮下組織所帶來的測量干擾，可以有效提升實驗檢測和研究的精度。骨堿性磷酸酶檢驗：需要檢測當天采取空腹血檢的模式，于指端末梢抽取血30μL，進行骨堿性磷酸酶活性試劑檢測，方法為酶聯免疫吸附法。

1.3 統計學處理

將所采集的數據匯總后錄入SPSS18.0統計軟件系統進行統計分析，計量資料以（± s）表示，三組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

收集符合納入標準的LBW早產兒120例，所有入選本研究的患兒在隨訪期間無因奶粉質量引起的拒奶、嘔吐、 腹瀉及中重度濕疹等過敏現象，共有17例因失訪而被排除，納入研究103例中34例為PDF組，36例為BM組，33例為TF組。男49例，女54例；平均出生胎齡（225.32±13.33）d，出院時校正胎齡（242.34±12.14）d；平均住院天數（15.66±7.84）d。出生時體質量（1.91±0.29）kg，出院時體質量（2.28±0.28）kg，出院時骨密度SOS值（2785.34±109.56）m/s，出院時骨堿性磷酸酶（BALP）（223.78±27.36）（U/L）。三組嬰兒性別比、出生時胎齡、出院時校正胎齡、住院時間、出生時體重及出院時體重、出院時平均骨密度、出院時平均骨堿性磷酸酶等差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 三組SOS值變化比較

在矯正年齡1、3及6個月時，三組LBW早產兒的骨密度值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），組間兩兩比較發現，PDF組LBW早產兒的矯正年齡3、6個月時骨密度均超過BM組及TF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而在矯正年齡1個月時，PDF組骨密度為（2933.82±106.25）m/s，BM組骨密度為（2878.61±113.54）m/s，TF組骨密度為（2918.26±124.75）m/s，PDF組與BM組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但與TF組比較，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組LBW早產兒一般資料比較

表2 矯正年齡1、3及6個月時三組早產兒SOS值和BALP比較（x ± s）

2.3 三組BALP值變化比較

在矯正年齡1、3及6個月時，三組LBW早產兒的BALP值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），組間兩兩比較發現，PDF組LBW早產兒的矯正年齡1、6個月時BALP值均低于BM組及TF組，差異有統計學意義（P＜0.05），而在矯正年齡3個月時，PDF組BALP值（215.14±29.37）U/L，BM 組 BALP值（220.35±28.49）U/L，TF組 BALP值為（230.28±27.43）U/L，PDF組與TF組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但與BM組比較，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

早產兒代謝性骨病（metabolic bone disease ofprematurity，MBD）特指早產兒因早產這一先天因素而出現其體內礦物質含量水平與正常狀態存在差異，不僅對早產兒成長呈負面影響，甚至會影響到其成年后的骨骼健康。早產兒MBD的情況具有一定的普遍性，嚴重時也會出現骨折的問題[4]。早期階段對MBD的問題，要采取積極的預防措施，從根源上避免問題的發生，減少可能發生的負面影響，這對早產兒整個生命周期內的生活質量具有相當重要的現實意義。

從國內外的研究來看，母乳作為天然條件下的嬰兒最佳營養食品得到共同的認可。但是，早產兒母乳顯然與足月兒母乳的營養成分、礦物質含量存在差別，無法滿足早產兒尤其是LBW早產兒特殊的生長所需。低出生體質量早產兒吸吮力弱，早產兒母親乳汁分泌不足且受母親身體狀況和飲食的影響，早產兒母乳蛋白質占總營養素供能的比例低，無法滿足LBW早產兒生長需要，且缺乏鈣、磷、鈉等，難以實現LBW早產兒的追趕性生長，制約其骨骼發育。研究表明，兒童骨密度情況與該兒童體格發育水平有一定關系[5]。對于早產兒來說，即使能夠確保母乳喂養的充足性，到一個月末仍舊會出現母乳中蛋白、鈉、鈣等含量的不足，顯然在純母乳的喂養條件下，早產兒所能表現出的生長速度是難以達到配方奶喂養的水準，同時也容易造成代謝性骨病發生概率增加。有研究顯示，早產兒采用配方奶和純母乳喂養模式發生代謝性骨病的概率分別約為16%和40%，存在一定的差異性[6]。本研究發現，不同喂養模式對LBW早產兒骨密度值由高到低為PDF組＞TF組＞BM組。這符合既往的研究[7-8]。由于早產兒胎兒期體內鈣磷等骨礦物質儲備不足，生后消化吸收能力不全、尿中鈣磷排泄增加等矛盾造成BALP代謝異常，本結果顯示，BALP含量在PDF組最低，而BM喂養組較高，但在矯正年齡3個月時，PDF組與BM組的BALP的差異無統計學意義，考慮BM組BALP含量低的表達與母乳中的低鋅水平相關。鋅是BALP代謝過程中的重要輔助因子，每一個BALP亞基含2個鋅原子，分別參與BALP形成酶的穩定結構和催化作用。矯正年齡3個月BM中鋅的缺乏，導致BALP酶活性異常及水平降低，導致在這時期BALP呈低水平，而在矯正年齡6個月時，鈣磷等諸多參與骨合成的礦物質不足引起骨吸收代謝旺盛，BALP再次處于高水平含量狀態。

國內眾多LBW早產兒達到出院標準時即采用未經強化的母乳或足月兒配方奶粉喂養模式，這種營養方案干擾了早產兒的正常的生長發育曲線，尤其是無法彌補早產兒由于先天不足在早期對于能量、蛋白質、礦物質等方面的特殊需求，易出現早產兒生長遲滯的問題，更進一步會影響遠期健康[9]。不少學者建議近足月兒或出院后體質量增長良好的群體才考慮選用足月兒配方奶喂養[10]。本研究結果顯示，PDF組早產兒在矯正年齡3、6個月時的骨密度增長值均較TF組明顯，與文獻研究報道一致[11]；但TF組與PDF組骨密度在矯正年齡1個月時差異無統計學意義，考慮生后早期TF喂養尚能滿足早產兒的體格發育，然而在追趕生長初步呈現或是加速時，熱量營養的供給便會出現一定程度的缺乏，這使得體格的增長與骨骼的礦化難以保持，最終在矯正年齡3個月出現了落后于PDF組的情況。

早產兒出院后配方乳中以乳清蛋白為主，含有二十二碳六烯酸/花生四烯酸、牛磺酸、膽堿等關鍵營養成分，蛋白質水平和多不飽和脂肪酸含量比足月兒配方奶高，同時其能量密度（305kJ/100mL）也相對適宜，同時也對鈣、磷、鋅以及其他人體必備的維生素、微量元素等有了更為全面的調配和強化，并輔以碳水化合物比例恰當，胃腸道耐受性良好，且有利于營養物質吸收、具有安全的腎溶質負荷，這對于緩解早產兒腎臟負擔具有相當的幫助，更能滿足早產兒體格生長和骨骼發育需求。本研究結果顯示，PDF組骨密度及BALP相對于BM組和TF組差異有統計學意義，這也說明了其對于蛋白質、礦物質等具有針對性的強化，對于早產兒出院后的營養缺乏問題具有良好的改善作用，不僅能夠更好的幫助早產兒實現正常的生長發育，還能幫助其擁有正常的體格與健康的骨骼。多個臨床隨機對照研究來看[12-14]：LBW早產兒出院后給予營養強化的PDF喂養較純BM喂養的早產兒相對生長速度明顯提高，有利于追趕性生長。歐美的有關學術機構推薦[15]：早產兒出院后宜選用 PDF特殊喂養方案至校正年齡9～12個月，至少達6個月，以便能夠最大限度的幫助早產兒在“機會窗”階段完成理想的追趕性生長。由于PDF相對高能量營養，有學者擔心其造成早產兒營養過剩或代謝綜合征可能，偏離嬰兒正常的生長曲線。但本組資料結果未見出院后PDF喂養方式在喂養不耐受、壞死性結腸炎等風險方面機率增加。

綜上，強化營養的PDF有助于早產兒尤其LBW早產兒更好的追趕性生長，降低骨吸收代謝，增加骨生長發育，幫助骨骼健康的生長。但本研究屬于單中心研究，研究對象為廣東醫科大學附屬高明醫院于2018年1 ～ 12月出院的LBW早產兒。因此，研究所涵蓋的樣本數量相對有限，且在較短的研究時間內難以對早產兒后續的生長發育和骨骼發育的結果進行綜合分析。因此，有待多中心合作來開展更加細致和深入研究，并構建完善的隨訪機制與內容，以得到更科學的研究成果。盡管如此，母乳作為嬰兒天然的最佳食品的地位仍需要得到重視，不僅需要加大對母乳喂養的倡導，還需要根據合適的條件和需求來結合母乳強化劑的作用來保障早產兒其良好的線性生長[16]。