利多卡因、阿托品逆行膀胱注射在全麻后導尿管源性膀胱不適中的應用

彭庶偉 賴烈勇

重慶市萬州區上海醫院麻醉科，重慶 404020

全麻患者尤其是手術時間長，預計出血量大或需要術中大量補液患者，有必要留置圍術期導尿管，目前針對接受全身麻醉前還是麻醉后實施留置導尿尚存在一定爭議[1-2]。其中麻醉后導尿能有效的避免清醒狀況下患者不適及其引起的尿道損傷，但全身后因大腦皮層處于抑制狀態，無法接受導尿管置入的認知并形成記憶，進而使得麻醉蘇醒期間因導尿管刺激而出現躁動，影響麻醉復蘇效果[3-4]。臨床上將導尿管水囊（氣囊）壓迫膀胱頸導致的膀胱痙攣，而產生的尿頻、尿急、尿痛等刺激癥狀稱為導尿管源性膀胱不適（CRBD）[5]。針對CRBD，目前主要的解決方案包括靜脈注射非甾體類抗炎藥物、弱阿片類藥物以及抗膽堿藥物等，以減少膀胱痙攣[6]，緩解患者臨床癥狀，但針對麻醉復蘇期間患者，尤其是使用阿片類藥物，可能加重全身麻醉藥物作用，導致患者蘇醒延遲，影響麻醉復蘇質量。本研究則通過導尿管逆行注射利多卡因聯合阿托品進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年2月本院收治的在全身麻醉氣管插管下實施手術患者80例為研究對象，入組前簽署入組同意書并申報醫院倫理委員會批準。納入標準：年齡18～50歲，男性，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，既往體檢；排除標準：實施泌尿系統手術者、既往泌尿生殖系統疾病者、精神疾病者、全身感染者、語言表達功能障礙，嚴重心肺及肝腎功能不全者。按照隨機數字表法分為兩組，各40例。觀察組年齡18～50歲，平均（36.8±2.4）歲，ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級28例，麻醉持續時間2～6h，平均（4.1±0.3）h，手術類型：普外科者25例，骨科者10例，胸科者5例；對照組年齡18～50歲，平均（36.9±2.5）歲，ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級27例，麻醉持續時間2～6h，平均（4.0±0.3）h，手術類型：普外科23例，骨科11例，胸科6例，兩組患者年齡、麻醉持續時間、ASA分級及手術類型等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均實施靜脈誘導及全憑靜脈維持麻醉，均在全身麻醉氣管插管后實施留置導尿，根據患者尿道大小選擇合適型號雙腔氣囊乳膠導尿管（湛江事達公司，201812097），嚴格按照三基要求，在無菌操作下完成導尿術，其中觀察組在麻醉蘇醒前30min通過20mL注射器，給與2%利多卡因（上海朝暉制藥，H31021072）20mL與阿托品（廣州白云山制藥，H22022395）1mg混合液逆行導尿管注射灌注，對照組則使用20mL生理鹽水空白液逆行灌注。

1.3 觀察指標

比較兩組麻醉蘇醒情況；比較兩組麻醉復蘇期間不良反應；比較兩組導尿管相關膀胱刺激征嚴重程度分級；術后隨訪24h，比較兩組患者膀胱功能指標變化情況。

1.4 評定標準

導尿管相關膀胱刺激征嚴重程度分級[7]：無表現為患者無特殊不適主訴；輕度為患者在被詢問時主動表達存在輕度膀胱刺激癥但在可忍受范圍內；中度為患者主動訴說存在膀胱刺激癥，但在可忍受范圍內，且無行為反應；重度為患者在主動訴說明顯膀胱不適同時伴有明顯的四肢掙扎、語言反應甚至試圖拔掉導尿管；術后24h膀胱功能主要通過最大尿流量、最大逼尿肌壓力及最大尿道壓進行評價。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組麻醉蘇醒情況比較

觀察組復蘇使用呼吸機時間、拔管時間及復蘇室總停留時間均顯著少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉蘇醒情況比較（x ± s，min）

2.2 兩組麻醉復蘇期間不良反應比較

觀察組出現躁動、寒顫及心動過速的比例均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉復蘇期間不良反應比較[n（%）]

2.3 兩組導尿管相關膀胱刺激征嚴重程度分級比較

觀察組無導尿管相關膀胱刺激征比例顯著高于對照組（P＜0.05），且中度及重度導尿管相關膀胱刺激征比例顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組導尿管相關膀胱刺激征嚴重程度分級比較

2.4 術后24h兩組患者膀胱功能指標比較

術后24h，觀察組膀胱功能中最大尿流量、最大逼尿肌壓力及最大尿道壓水平均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 術后24h兩組患者膀胱功能指標比較（x± s）

3 討論

鑒于男性尿道解剖的特殊性，麻醉期間留置導尿將對其造成明顯不適[8]。患者可表現為恥骨弓上區域排尿感、存在尿頻尿急等癥狀，臨床上稱之為CRBD。以往靜脈給予戊乙奎醚或阿托品等抗膽堿能藥物，能有效的減輕患者臨床癥狀，但隨之而來的全身副作用，如口干、心率增快、面色潮紅、視力模糊、分泌物減少等不容忽視[9]。有研究提示[10-12]，通過局部用藥可在一定程度上緩解膀胱痙攣，減輕患者臨床癥狀，其中逆行注射抗膽堿能藥，對提高膀胱內藥物濃度，減少全身用藥導致的不良反應，并且能通過精細計算藥物溶劑，以逆行注射給藥，更好的起到抑制局部膀胱刺激，減少膀胱收縮反應，緩解患者膀胱刺激癥的作用。

本研究針對全身麻醉后留置導尿可能引起的膀胱刺激癥，觀察組采用利多卡因聯合阿托品逆行膀胱灌注注射，比較兩組麻醉蘇醒情況發現，觀察組復蘇使用呼吸機時間、拔管時間及復蘇室總停留時間均顯著少于對照組。說明針對全身麻醉后留置導尿可能引起的膀胱刺激癥，使用利多卡因聯合阿托品逆行膀胱灌注，對促進患者麻醉復蘇有重要意義。另外比較兩組麻醉復蘇期間不良反應發現，觀察組出現躁動、寒顫及心動過速的比例均明顯低于對照組。說明針對全身麻醉后留置導尿可能引起的膀胱刺激癥，使用利多卡因聯合阿托品逆行膀胱灌注治療，可在一定程度上減少麻醉復蘇期間并發癥，對提高麻醉安全性有一定價值[13]。同時比較兩組導尿管相關膀胱刺激征嚴重程度分級發現，觀察組無導尿管相關膀胱刺激征比例顯著高于對照組，且中度及重度導尿管相關膀胱刺激征比例顯著低于對照組。均提示針對全身麻醉后留置導尿可能引起的膀胱刺激癥，使用利多卡因聯合阿托品逆行膀胱灌注治療，能顯著的降低麻醉復蘇期間的膀胱刺激癥狀，提高患者舒適度。并且對患者術后24h膀胱功能進行隨訪發現，術后24h，觀察組膀胱功能中最大尿流量、最大逼尿肌壓力及最大尿道壓水平均顯著高于對照組。進一步說明針對全身麻醉后留置導尿可能引起的膀胱刺激癥，使用利多卡因聯合阿托品逆行膀胱灌注治療，并不影響膀胱功能，甚至對提高術后膀胱功能有促進作用[14]。

本研究觀察組使用的阿托品為常見的抗膽堿藥，逆行注射進入膀胱后能有效的提高局部黏膜藥物濃度，有效的阻斷迷走神經功能，進而減少膀胱痙攣。聯合2%利多卡因逆行膀胱注射后，在局部膀胱黏膜進行滲透與浸潤麻醉，且滲入包裹導尿管等水囊，促使膀胱黏膜減少對水囊的機械性刺激，可直接作用于膀胱黏膜神經末梢[15-16]，有效的提高神經纖維傳導閾電位，顯著升高膀胱痙攣的動作電位，降低反射弧敏感性，進而提高減少膀胱刺激癥狀[17-18]。

綜上所述，針對導尿管源性膀胱不適，使用利多卡因聯合阿托品逆行膀胱灌注，能有效的促進麻醉復蘇質量，減少麻醉相關并發癥，尤其是降低膀胱刺激癥狀，改善膀胱功能。