新型冠狀病毒肺炎疫情期間北京市某醫聯體的應對措施及實施評價

褚紅玲，樸玉粉，佘瑞芳，甄冬云，李寒，曾琳，卓琳，陶立元，趙一鳴，雷祎

隨著新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）疫情的蔓延，北京市為進一步貫徹落實黨中央、國務院關于新冠肺炎防控工作的部署，根據《中華人民共和國傳染病防治法》等法律、法規，出臺了多項防控措施[1-5]。醫聯體作為深化醫改的重要步驟和制度創新，對于調整優化醫療資源結構布局、促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉、提升基層服務能力、促進醫療資源上下貫通、提升醫療服務體系整體效能、更好實施分級診療和滿足群眾健康需求發揮著重要作用[6]。疫情期間，醫聯體內如何實現聯防聯控，保障患者順暢的雙向轉診，實現分級診療，這些措施實施情況如何，對將來醫聯體的發展有何作用，需要進一步評價。基于此，本研究運用定性研究的方法，以北京某醫聯體為研究對象，了解醫聯體在疫情期間采取的應對措施，并基于規范化過程理論[7]和英國醫學會復雜干預過程評價指導[8]整合出適用的評價框架，包含5個維度，即措施與現有工作價值一致性、措施實施覆蓋程度、措施實施效果、措施實施阻礙和/或促進因素及對醫聯體發展的影響，對各個措施的實施情況進行評價，以為醫聯體應對突發公共衛生事件時可采取的措施和發揮的作用，以及進一步的發展提供參考。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 采用典型抽樣選擇海淀區中東部醫聯體作為案例研究的對象。海淀區中東部醫聯體于2014年9月成立，以北京大學第三醫院為核心醫院，覆蓋27家包括學校醫院、社會福利醫院、民營醫院及社區衛生服務中心的成員單位，是北京市規模最大的醫聯體，服務常駐人口數達100多萬，屬于北京市50家醫聯體中的一個典型代表。由于疫情和寒假的交疊，各學校醫院、民營醫院均很少出診，只有社區衛生服務中心在此期間仍然保持基本正常的門診服務，因此本研究在27家成員單位中采用目的抽樣法選擇了3家社區衛生服務中心，并通過電話聯系，每家社區衛生服務中心選取管理人員1例、院感管理護士長1例、全科醫生1～2例，患者2例，最終共納入受訪者17例。樣本量以受訪者資料達到足以回答本研究問題的信息效能為標準[9]。本研究獲得北京大學第三醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 資料收集

1.2.1 資料收集工具 本研究基于規范化過程理論和英國醫學會復雜干預過程評價框架，整合出適用于本研究使用的評價框架，包含5個維度，即措施與現有工作價值一致性、措施實施覆蓋程度、措施實施效果、措施實施阻礙和/或促進因素及對醫聯體發展的影響（見表1）。訪談提綱圍繞該理論框架，根據社區管理人員、全科醫生、感染管理護士長、患者的不同角色，具體內容有所調整，主要問題包括：（1）醫聯體在疫情期間采取了哪些應對措施；（2）每一項措施對現有工作價值的一致性、實施的覆蓋程度、實施效果、措施實施的阻礙或促進因素及措施的可持續性；（3）此次疫情對于以后醫聯體的發展有何影響；（4）疫情期間患者的就醫行為和平時有何不同；（5）患者對這些措施的體驗和建議。

表1 新冠肺炎疫情期間醫聯體的應對措施實施評價框架Table 1 Framework for evaluating the effectiveness of measures taken by regional medical consortiums to deal with COVID-19 pandemic

1.2.2 資料收集過程 本研究采用深度半結構式訪談，于2020年3月對17例受訪者進行了一對一、面對面的訪談。訪談地點在受訪者所在醫院或社區衛生服務中心的安靜、獨立的辦公室。正式訪談前向患者說明研究目的、程序，并告知其訪談內容僅作為學術研究。獲得受訪者接受訪談和錄音的知情同意并簽字后開始訪談。訪談過程中密切關注受訪者表情、動作、語調等，訪談時間盡量控制在30～50 min，如遇特殊情況可靈活調整訪談時間。本研究中有1例受訪者同意接受訪談，但不接受錄音，因此采用了現場記錄和訪談后追記的方式及時記錄訪談內容。其他16例受訪者的訪談過程均進行了錄音。

1.3 資料分析 錄音資料轉錄成文字資料，在定性資料分析軟件NVivo 11（QSR International，Australia）協助下，采用主題分析法對資料進行分析，即：（1）熟悉訪談資料；（2）形成初始編碼，本研究的初始編碼以研究設計階段形成的評價框架的5個維度為主要驅動，同時輔以資料驅動；（3）尋找主題；（4）回顧主題，形成分析的主題圖；（5）持續分析，修訂每個主題的細節和分析所闡述的內容，并對每個主題形成更清晰的解釋。整個編碼過程由熟悉本研究，并具有豐富定性研究經驗的研究者完成。

2 結果

2.1 訪談對象基本情況 17例訪談對象中，核心醫院管理人員1例，社區衛生服務中心管理人員4例，社區衛生服務中心護士長2例，全科醫生4例，患者6例。其中男5例，女12例，具體信息見表2。

2.2 醫聯體疫情期間采取的應對措施及措施實施情況評價 通過訪談，提煉出醫聯體在疫情期間采取的主要應對措施包括：（1）組織醫聯體各成員單位進行線上與新冠肺炎相關的診療、防護培訓，提高醫聯體各成員單位人員對新冠肺炎的認識和科學防護（培訓）；（2）促進社區轉診預約，提高有限醫療資源的合理配置（社區患者上轉）；（3）急診輸液患者下轉，以疏解核心醫院急診輸液壓力，減少人員聚集（急診輸液下轉）。同時通過訪談，對上述醫聯體在疫情期間采取的措施的實施情況，從與現有工作價值的一致性、措施實施覆蓋程度、措施實施效果、措施實施阻礙和/或促進因素，以及對醫聯體的影響5個維度進行了評價。評價框架見圖1。

表2 訪談對象基本情況Table 2 Demographic characteristics of interviewees

圖1 新冠肺炎期間醫聯體應對措施及實施評價的框架Figure 1 Framework for evaluating the measures taken by regional medical consortiums to combat the COVID-19 pandemic

2.2.1 主題一

2.2.1.1 應對措施——培訓 疫情期間，該醫聯體針對國家發布的新冠肺炎診療方案，梳理出每一版的重要內容，通過線上遠程培訓，主要內容包括新冠肺炎診療方案、流行病學知識與病史采集技能、消毒、隔離和防護的基本技能等。并制作了七步洗手法和科學戴口罩的科普視頻，供各成員單位學習。

2.2.1.2 培訓情況評價 （1）措施與現有工作的一致性。醫聯體在非疫情期間也會組織多種培訓，包括醫聯體內下派專家出診、人員進修、日常工作技術支持等，疫情期間的培訓與醫聯體通過培訓提升整體診療水平的工作價值是一致的。P10（全科醫生）：“以前我們培訓一直參加的都比較多，尤其是社區常見病、多發病。”P7（管理人員）：“平時也有院感專家來指導、培養進修人才、崗位練兵、指導工作、及時滿足需求。”

（2）措施實施覆蓋程度。疫情期間共開展了2次培訓，覆蓋醫聯體各成員單位27個，255人參加。受訪的醫生都表示疫情期間接受過新冠肺炎相關的較多培訓。P8（管理人員）：“學習醫聯體手衛生、戴口罩的視頻。”P2（全科醫生）：“主要是網上的培訓，現在這個階段主要是關于新冠肺炎的培訓。”

（3）措施實施效果。部分受訪者認為醫聯體提供的培訓，尤其是防護視頻，有很好的示范作用。而關于新冠肺炎診療培訓，個別受訪者認為核心醫院提供的新冠肺炎的診治應該與社區衛生服務中心的具體工作內容和工作環境結合，更具有針對性和實用性。P8（管理人員）：“我覺得那個洗手、戴口罩的視頻拍得很好，我們社區的工作人員都學習了，還自己拍了視頻上傳到院感小組進行考核，效果挺好。”P1（管理人員）：“現有的培訓是三甲醫院根據他們醫院的環境和水平來做的培訓，但是，我們社區水平是達不到的，應該對社區更有針對性，現在不夠接地氣，應該更落地，更能用于工作中。”

（4）措施實施阻礙和/或促進因素。疫情期間，為避免人員聚集，線下培訓基本取消。不過，隨著各種線上會議軟件的成熟發展，以及醫聯體各成員單位人員對于疫情的重視，醫聯體線上培訓得以順利實施。但也有受訪者提到，培訓內容應該對社區更具有針對性。P1（管理人員）：“從院感來說，我覺得醫聯體的培訓是不到位的。現有的培訓是三甲醫院根據他們醫院的環境和水平來做的培訓，但是，應該對于社區更有針對性，社區應該怎么做。現在的培訓不夠接地氣，應該更落地，更能用于工作中。”

（5）對醫聯體發展的影響。培訓原本也是醫聯體工作的主要內容之一，對于傳染病、院感的重點學習，可提高社區醫生對傳染病的敏感性和警惕性。而線上培訓的模式在疫情中發揮了重要作用，疫情結束后，這樣的培訓方式值得繼續推廣。此外，將來可對培訓內容的針對性和適用性做進一步社區適應性的調整。P5（全科醫生）：“培訓肯定是要繼續，院感和傳染病這塊兒以后也要加強，通過這次，我們以后對傳染病應該會更敏感和警惕了。”P10（全科醫生）：“希望以后還是繼續有這方面的培訓，院感、傳染病、社區的常見病和多發病，多種形式的。”

2.2.2 主題二

2.2.2.1 應對措施——社區患者上轉 在疫情期間，二、三級醫院實行非急診全面預約。醫聯體通過內部討論，根據新冠肺炎的特點，重新梳理了疫情期間的轉診條件，強調了流行病學史的篩查和發熱患者的轉診要求。

2.2.2.2 社區患者上轉情況評價 （1）措施與現有工作的一致性。社區轉診預約本身就是醫聯體覆蓋的社區居民就診的主要途徑。疫情期間的預約轉診與醫聯體工作的模式、價值導向一致。

（2）措施實施覆蓋程度。社區轉診預約覆蓋27個社區衛生服務中心。從2020-02-03開始實施修改后的轉診條件和流程。

（3）措施實施效果。2020-02-03至2020-03-15，醫聯體內16家社區衛生服務中心向某三級醫院上轉患者，共轉診50人次；截至2020-03-15共篩查出246個可疑人員，建議到發熱門診就診。

（4）措施實施阻礙和/或促進因素。由于疫情期間，二、三級醫院實行非急診全面預約，因此，疫情對于醫聯體推動社區轉診預約起到較好促進作用，主要表現在：①很多患者由于擔心三級甲等醫院設置有發熱門診、患者數量多、類型復雜，更傾向于選擇首先到社區衛生服務中心就診，有必要時再通過社區衛生服務中心轉診至三級甲等醫院。P17（患者）：“一般有小問題都不去大醫院了。一般實在需要去就醫的，就去社區衛生服務中心了，覺得社區還是安全一些吧，好像社區沒有發熱門診，估計更安全一些。所以小病就來社區了。”②二、三級醫院實行非急診全面預約的同時，三級醫院的門診容量也減少了，因此，很多患者即使想直接預約三級醫院也比較困難，而通過社區轉診預約相對容易，這也促進了患者先到社區就診，有必要時再通過社區轉診預約三級醫院這一流程的順利實施。P4（管理人員）：“XXX醫院轉診系統方便，預約系統都可以直接掛XXX醫院的號。現在我們的患者在三級醫院掛不上號，都來我們這里掛了。”P5（全科醫生）：“基本都還可以，不過如果著急要明天的號是不行，一周之內的還是可以的。”此外，在疫情期間，社區轉診標準有待進一步明確和細化。由于二、三級醫院預約名額有限，社區有轉診需求的患者隨之增加，因此對于上轉患者的轉診標準需要更明確，以便社區醫生做好轉診患者數量和質量的控制，把有限的醫療資源合理地分配給急需的患者。P10（全科醫生）：“可能病人會越來越多，有些預約不上號的患者，病人多的情況下，對于上轉這部分的要求，希望更細一些。真正上轉了有需求的患者。比如說，并發癥的情況。”

（5）對醫聯體發展的影響和建議。通過訪談發現，醫聯體的分級診療措施在疫情期間實施得較好，發揮了重要作用，加強了患者的分流和區域衛生資源的合理規劃，對將來繼續推動醫聯體分級診療打下堅實基礎。從患者的角度，由于疫情期間對傳染病的恐慌及對社區衛生服務中心環境的認可，也進一步意識到“小病在社區，大病去醫院”的重要性。P8（管理人員）：“二、三級醫院預約掛號以后，很多病人，尤其是慢病患者就來社區就診了，當然，這是國家希望的一個方向。之前國家一輪輪醫改其實就是這樣一個布局。同時，推動患者來我們這里就診，也是推動患者和社區衛生服務中心之間互相信任的一個契機吧。”P17（患者）：“一般有小問題都不去大醫院了，實在需要去就醫的，就去社區衛生服務中心了，覺得社區還是安全一些吧，好像社區沒有發熱門診，估計更安全一些。”

2.2.3 主題三

2.2.3.1 應對措施——急診輸液患者下轉 本次疫情期間，三級醫院限制了住院患者人數，社區為了減少院內交叉感染，也控制了接診數量，導致大量需要輸液的患者聚集在三級醫院的急診。為了減少急診患者聚集，減輕急診輸液壓力，該醫聯體內部成員單位經過討論，將三級醫院部分急診輸液患者下轉至社區，并針對疫情期間急診輸液患者下轉流程進行了修改，在原有的非疫情期間轉診標準基礎上，強調了以下幾點：（1）診斷明確，排除新冠肺炎；（2）在三級醫院完成第一次輸液治療后，可攜帶外院輸液治療單下轉至社區；（3）所有肺炎患者不下轉，避免漏診帶來的交叉感染風險；（4）周末因值班人員數量少，盡量控制下轉數量。

2.2.3.2 急診輸液患者下轉評價 （1）措施與現有工作的一致性。疫情之前，北京市很多三級醫院陸續關閉了門診輸液室，需要輸液治療的患者一般有住院、急診和下轉社區衛生服務中心三條途徑。因此，社區衛生服務中心本身也承擔部分輸液工作。社區作為醫聯體的重要組成部分，也有承擔轄區內居民診療的義務。但是，疫情期間，由于社區本身也需控制院內感染風險。因此，為了最大限度減輕社區的壓力，對于輸液患者的下轉標準，醫聯體成員單位間進行了充分溝通，完成轉診條件和流程的改造，與疫情期間保證患者的基本就醫需求并減少感染風險的醫聯體工作價值導向達成一致。P11（管理人員）：“下轉輸液流程的改造是非常有必要的。社區條件有限，需做好患者的分流和管理。”

（2）措施實施覆蓋程度。從2020-02-17開始執行輸液轉診流程的改造，并覆蓋醫聯體27個社區衛生服務中心。

（3）措施實施效果。從2020-02-18至2020-03-15，該醫聯體的核心單位共向社區下轉380人次輸液患者。通過向醫聯體各成員單位下轉輸液患者，確實為核心醫院急診輸液緩解了壓力，也為患者提供了更便利、舒適的輸液條件。P13（患者）：“便血到XXX醫院急診就診。在XXX醫院排隊很長時間，后來到社區輸液，發現社區挺好的，人比XXX醫院少多了、環境好。”P11（管理人員）：“確實幫我們緩解了一些急診輸液的壓力。”

（4）措施實施阻礙和/或促進因素。受訪者認為，輸液下轉工作確實有阻礙，從社區衛生服務中心院感控制的角度來說，接收下轉患者可能會增加社區感染的風險。不過，社區衛生服務中心在疫情期間呈現出醫聯體內部成員的責任和擔當，是促進輸液下轉實施的有力因素。同時考慮責任和風險，醫聯體成員單位共同討論調整了下轉條件，各社區也在輸液患者管理方面做好應對，包括分離常規輸液患者和呼吸道患者至專用診室輸液，并做好分區分時段輸液管理。P3（院感管理人員）：“其實每個專家的角度和想法不一樣，之前院感監察覺得我們社區不應該接這些下轉的。”P6（院感管理人員）：“如果從院感的角度看，那確實不應該接這些患者，但是考慮到核心醫院因支援武漢，人力不足，且空間有限的情況，還有患者的情況，我們需要承擔起來。”P1（管理人員）：“有風險，但是需要共同擔當。”P6（院感管理人員）：“輸液時，如果是呼吸道患者，就分到單獨的一個呼吸道患者專用的診室輸液。常規的就在另一個診室，分區分時段。”

此外，由于目前核心醫院與社區衛生服務中心的信息共享尚未全面放開，社區衛生服務中心的醫生只能通過患者攜帶的就診資料了解下轉患者在上級醫院就診的具體情況。有受訪醫生表示，開放這些患者在上級醫院的就診信息會更便于社區醫生判斷患者的情況，尤其是疫情期間關鍵檢查的結果。P5（全科醫生）：“我們讓患者復印病例資料過來，但是有些患者會忘了帶，我們就需要花更多的時間去詳細詢問檢查結果的情況。”

（5）對醫聯體發展的影響和建議。訪談中發現，疫情期間輸液的下轉及相應的流程改造，增強了核心醫院和社區衛生服務中心的凝聚性、黏合性，促進了核心醫院和社區衛生服務中心之間上通下達互動溝通共同制定應對策略。這些寶貴的經驗對于將來醫聯體的發展能起到很好的推動作用。P1（管理人員）：“其實我們做每件事情，也是在為將來考慮，我在他工作危難的時候幫了忙，雖然現在很辛苦，將來我有事兒需要幫忙的時候他也會覺得應當給予幫助。”P7（管理人員）：“疫情期間，我們溝通很多。急診輸液下轉這事兒，我們上下聯動，對于下轉的條件和流程溝通得很清楚，可操作性比較好。希望以后這種溝通能夠多一些，很多政策和措施的執行就能更落地。”P4（管理人員）：“這次疫情推動了我們的黏合性，促進了醫聯體的發展。”

綜上，將培訓、社區患者上轉及急診輸液患者下轉這3項措施按照措施與現有工作一致性、措施實施覆蓋程度、措施實施效果、措施實施阻礙和/或促進因素，以及對醫聯體發展的影響5個維度進行評價，結果匯總見表3。

3 討論

通過本研究發現，在新冠肺炎期間，醫聯體加強對成員單位的相關培訓，調整社區患者上轉和急診輸液患者下轉的流程和條件，為保障患者的基本醫療需求和就醫環境的安全發揮了較好的作用。

患者通過社區就診后上轉至核心醫院這一流程，在此次疫情期間得到了較好的落實。主要原因包括：北京實施非急診全面預約，患者在疫情期間對到三級醫院就診可能增加感染風險的擔憂，以及社區衛生服務中心疫情期間防護工作到位，為確實有三級醫院就診需求的患者提供了轉診預約的便利條件。劉巧艷等[10]研究中提到，醫聯體間雙向轉診不暢的原因之一就是患者就醫習慣難以改變，仍然傾向于去大醫院就診。而本研究發現，疫情期間患者的就醫行為傾向發生了改變，此期間更多患者首選至社區就診。因此，從這一角度來看，疫情之后的一段時間內，患者的就醫傾向可能都會有所改變，促進分級診療的進一步落實。

表3 新冠肺炎期間醫聯體應對措施實施評價總結Table 3 Summary of evaluation of the implementation of strategies in medical consortiums during the COVID-19 period

核心醫院急診患者輸液下轉及其流程的改造，在疫情期間為核心醫院急診疏解了較大壓力。錢珍光等[11]研究發現，醫聯體各個部門分工不明確，參與成員關系比較生疏，導致相關人員對雙向轉診不積極。而本研究通過各成員單位的共同討論，形成了各方可接受的流程。雖然社區衛生服務中心在此期間接收下轉可能增加其院內感染的風險，但作為醫聯體成員單位，均表現出良好的協作和擔當。這也為今后雙向轉診的落實提供了參考，即各相關方應對擬采取的措施進行充分討論，達成各方認可的實施性較強的措施，更好地促進轉診的落實[12]。

2020-03-10，中國醫師協會全科醫師分會、中華醫學會全科醫學分會聯合發布《緊密型醫聯體和縣域醫共體新型冠狀病毒肺炎疫情防控指導建議》，從緊密型醫聯體和縣域醫共體綜合醫院職責、工作定位、基層醫療衛生機構上下互動、防控培訓等方面給予指導[13]。目的是通過二、三級綜合醫院與社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院有效的協同合作，形成上下聯動的防控網絡，整合資源，合理配備和利用醫療衛生資源，科學防治、精準施策、分區分級做好新冠肺炎疫情防控工作，達到“早篩查、早發現、早隔離、早轉診、早診斷、早治療”的成效，推動形成“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治、聯合抗疫、各司其職”的新冠肺炎防控戰略格局。本次疫情期間該醫聯體各成員單位團結協作，體現出醫聯體分級診療的重要作用。同時，也在此過程中發現醫聯體從培訓、轉診標準的明確及信息共享三方面仍需完善，為醫聯體的進一步發展提供了參考。此外，期間醫聯體各成員單位之間團結協作，凝聚力增強，進一步夯實了醫聯體的發展，并促進疫情的防控。

本研究的局限性：本研究僅選取了一個醫聯體作為案例，應用定性研究的方法來探討新冠肺炎疫情期間醫聯體的應對措施及實施情況，定量數據支持及研究深度有待在將來的研究中進一步拓展。

本文無利益沖突。