基層醫療衛生機構醫防“五融合”健康管理服務模式研究

王顯君，唐智友，楊文梅，肖智，湯帆帆，胡彬

基本醫療與基本公共衛生服務雖然同屬基層醫療衛生機構的工作范疇，但兩者仍是功能式、分段式的服務，難以形成患者就診時連續性一體化的全程管理，特別是高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理醫防脫節的問題十分突出。醫療和公共衛生服務不能很好融合，給基層醫療衛生服務水平的提升帶來阻礙，進而影響著群眾滿意度[1]，給我國分級診療制度建設帶來阻礙。2018年以來，國家衛生健康委先后發布文件，提出穩妥推進基層高血壓、糖尿病醫防融合試點，要求各地重點在醫防融合服務模式、激勵機制、健康教育方式、信息化應用等方面積極探索，加強基本公共衛生和基本醫療“兩手抓”，探索促進醫防融合的服務模式和激勵機制。發揮家庭醫生團隊優勢，以家庭醫生團隊為載體，以高血壓、糖尿病等慢性病管理為突破口，強化基層醫防融合，家庭醫生在為簽約居民提供診療服務時，要將健康檔案管理、慢性病隨訪、健康教育等公共衛生服務與臨床治療服務整合開展。對于患有多種慢性病的患者，家庭醫生要統籌考慮患者的健康情況，力爭在一次門診服務中滿足患者診療需求，提升服務效率[2-4]。

近年來，各地積極探索醫防融合服務模式。云南省創建了高血壓防治“行政-疾控-專病醫院”三位一體管理構架和“醫院-疾控-基層”間的信息轉介及分工協作機制，建立基層臨床醫生與公共衛生醫生、鄉村醫生、社區護士等以家庭醫生團隊形式開展基層疾病防治管理新模式[5]；廣東省深圳市寶安區由慢性病防治院牽頭，充分發揮基層醫療集團等整合型醫療衛生服務體系和區域“院辦院管”的社區健康服務管理體制優勢，從培訓支持、必備藥物配備等多方面建立機制，將高血壓隨訪與門診結合，實現“醫防融合”的新型高血壓管理模式[6]；湖南省懷化市踐行基層慢性病醫防融合“一個明確診斷、一張適宜處方、一批基本藥物、一項健康咨詢和跟蹤服務、一條急診救治綠色通道”要求，構建基層慢性病醫防融合新模式[7]；安徽省界首模式是在醫共體內由1名村醫、1名鄉醫和1名縣級醫生共同簽約履約，且簽約群眾享受門診費用標準提高1倍、門診報補提高10%、住院報補提高5%、免費遠程門診等8項優惠政策，將部分醫共體內醫保資金前置為疾病預防經費，提高各級醫生防病及履約的積極性，從而提高慢性病管理率，實現防病、治病的深度融合[8]。

從各地服務模式實踐來看，均在宏觀層面進行了有益探索，但較少介紹基層醫療衛生機構內部的醫防融合實踐經驗，而推進基層醫療衛生機構內部的醫防融合，提升服務能力，提高居民獲得感和滿意度，是目前基層醫療衛生機構發展的重要問題之一。自2018年6月開始，重慶市沙坪壩區渝碚路社區衛生服務中心開展“管理融、隊伍融、服務融、績效融、信息融”醫防“五融合”健康管理服務模式實踐，形成了醫療與公共衛生互促共進的工作機制，希望該模式能為全國基層醫療衛生機構醫防融合工作提供借鑒。

1 醫防“五融合”健康管理服務模式構建

1.1 社區衛生服務中心基本情況 中心始建于2011年3月，服務8個社區、7.4萬人，編制床位40張，設置了綜合辦公室、財務科、醫教藥劑科、預防保健科、全科醫學科、醫技科6個科室，3個家庭醫生大團隊和12個家庭醫生小組。職工總數71人，其中，衛生專業技術人員64人（90.1%），行政后勤人員7人（9.9%）；研究生學歷2人（2.8%），本科學歷15人（21.1%），大專學歷54人（76.1%）；副高級職稱4人（5.6%），中級職稱11人（15.5%），初級職稱49人（69.0%）；全科醫師15人，中醫及康復醫師3人，口腔醫師1人，婦科醫師1人，外科醫師1人，藥劑師4人，檢驗醫師3人，公共衛生醫師3人，影像醫師3人，護士30人。配置了全自動生化儀、彩超、DR等基本設備。2017年成功創建全國優質服務示范社區衛生服務中心、全國百強社區衛生服務中心。

1.2 醫防“五融合”實踐舉措

1.2.1 調整職能分工，實現“管理融” 成立領導小組，由中心黨支部書記、主任任組長，全面負責推進醫防融合改革，統籌有關組織架構、績效分配、流程設計等，建立協調和保障機制；中心副主任任副組長，協助組長開展工作；各科室（團隊）負責全面落實具體工作。調整領導班子的職能分工，各成員既分管部分醫療工作，也分管部分公共衛生服務項目，還負責部分行政后勤管理，打通機構內部頂層管理融合的壁壘。針對12個家庭醫生小組共同開展的老年人、高血壓、糖尿病、中醫藥健康管理、居民健康檔案和家庭醫生簽約服務6個項目，設置了6名項目總監，負責項目的指導培訓、質量控制等，保證服務質量。

1.2.2 重設組織架構，實現“隊伍融” 將原來的8個科室重組為現在的6個科室，將醫教科和藥劑科合并為醫教藥劑科，撤銷公共衛生科，將人員及工作分流到全科醫學科和預防保健科。在全科醫學科下設2個家庭醫生大團隊、10個家庭醫生小組，承擔門診和住院醫療服務，以及按社區劃分的老年人、高血壓、糖尿病等項目，為重點人群提供中醫藥服務；預防保健科下設1個家庭醫生大團隊、2個家庭醫生小組，分別負責婦兒科門診、孕產婦兒童健康管理及嚴重精神障礙患者、肺結核患者健康管理。另外，為每個大團隊配備了包括公共衛生醫師、中醫醫師、上級專家、藥劑師、志愿者、社區干部、健康管理師在內的共享成員，協助家庭醫生小組開展相關工作，形成“6個科室+3個家庭醫生大團隊+12個家庭醫生小組”的新組織架構，即“6科3團12組”醫防融合組織架構（見圖1）。

1.2.3 再造就診流程，實現“服務融” 在中心內設2室3站6區，平面示意圖見圖2。（1）“2室”指家庭醫生工作室和慢病聯合門診室。家庭醫生工作室負責門診和住院醫療服務及高血壓、糖尿病、老年人等重點人群健康管理，開展簽約履約服務；慢病聯合門診室由中心的全科家庭醫生與上級醫院派駐專家組建，形成以疾控中心為指導、綜合醫院為依托、基層醫療衛生機構為網底的“三位一體”管理模式，實現高血壓和糖尿病的優先就診和雙向轉診。（2）“3站”指在門診大廳和簽約服務中心設置家庭醫生簽約服務工作站，在接種門診設置婦幼保健工作站，在體檢中心設置健康體檢服務工作站。家庭醫生助手在工作站負責登記/掛號服務的同時，完成篩查、建檔、隨訪、預約、項目宣傳、簽約履約等國家基本公共衛生服務、生命體征測量及分診工作。所有來院患者及居民必須經過工作站才能進入家庭醫生工作室就診或接受預防接種和免費體檢等服務，使健康服務全面覆蓋到門診區、簽約服務區、接種區、住院區、醫技區、中醫區“6個區域”的每一個前來就診和接受公共衛生服務的居民，徹底打破傳統的“掛號→候診→就醫”醫療服務流程，再造“登記/掛號→候診→公共衛生服務→就醫”醫防融合新服務流程（見圖3）。

1.2.4 整合醫防考核，實現“績效融” 團（組）核心成員的績效均由醫療服務和公共衛生服務兩部分構成。在指標設計上，醫療部分的績效設置了門診人次、出院人次、簽約居民門診就診率、預約診療、上門出診、醫療質量和患者滿意度等指標；公共衛生部分的績效設置了項目服務數量和質量、規范化管理率、簽約率、知曉率、滿意度等指標。在考核方式上，采取“三級管理、交叉考核、自主分配”的方式，形成中心對科室（團隊）、科室（團隊）對小組、小組對成員的三級考核體制；科室（團隊）之間交叉考核分值用于科室（團隊）績效核算，科室（團隊）內部逐級考核分值用于小組、成員的績效核算；在中心的監督下，充分尊重科室負責人、團隊長、家庭醫生組長的人事、用工和分配權。

圖3 醫防融合服務新流程圖Figure 3 New flow chart for the delivery of integrated essential medical services and national essential public health services in Shapingba District Yubeilu Community Health Center

1.2.5 強化智能建設，實現“信息融” 中心配備有全區統一的醫院信息系統（HIS）、電子病歷、公共衛生服務、家庭醫生簽約、遠程影像診斷等系統；全市統一的預防接種、二三級醫院號源池、醫保結算、藥品采購管理等系統，還有全國統一的嚴重精神障礙患者管理和傳染病直報等系統。為充分實現內部信息共享，自配了智能體檢、醫學檢驗信息管理系統（LIS）、遠程會診等共享系統。目前，居民可通過掃描身份證和識別二維碼完成全程體檢，結果自動寫入電子健康檔案，家庭醫生可與簽約居民、專科醫生、上級醫院互動交流，醫療和公共衛生信息互通調閱；行政管理上實現了動態監測、抽查、數據統計分析等功能，初步實現信息融合。

2 討論

2.1 醫防“五融合”健康管理服務模式的優勢 基層醫療衛生機構是醫療衛生服務的“網底”，承擔著城鄉居民的基本醫療和基本公共衛生服務，在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中發揮了不可替代的“哨點”作用。堅持基層醫療衛生機構的功能定位必須將“醫、防”貫穿于服務全過程，以家庭醫生簽約服務為載體，為慢性病、老年人等重點人群提供全面的“防、治、管”一體的健康管理服務，對提升服務質量，提高居民知曉率和獲得感，推動內部橫向的基本醫療與基本公共衛生融合和外部縱向的醫療資源整合具有重要的實踐價值。

2.1.1 促進基層全科醫生的角色和執業定位轉變 醫防“五融合”服務模式，使基層的全科醫生完全接納健康“守門人”角色和全科執業定位，積極踐行“防治結合、預防為先”的策略。

2.1.2 改善群眾就醫體驗 醫防融合服務新流程將基本公共衛生服務植入到醫療服務全過程，有效利用患者的候診時間，一次門診既完成疾病診治，又完成慢性病的篩查、隨訪、健康教育、免費體檢、用藥指導等服務，緩解群眾候診的焦慮情緒，節省居民就醫時間成本。

2.1.3 提高醫療和公共衛生服務量 2019年，門診服務80 866人次，同比增長24.7%；家庭醫生簽約21 582人，同比增長30.4%，簽約率29.2%；新服務流程中發現并納入管理的高血壓、糖尿病患者數同比分別增長147.3%和132.1%（見表1～2）。

2.1.4 初步形成上下互動互聯的分級診療格局 組建區域醫聯體，構建醫防融合的區位優勢，形成上下互動互聯和分級診療格局，建立三級醫院與社區衛生服務機構良性互動機制是落實雙向轉診的關鍵[9]。本次實踐過程中，中心先后與2所二級醫院、4所三級醫院、3所醫學院校和2個社會組織建立了教學培訓基地和醫聯體雙向轉診協作關系。上級醫院“定人、定時”安排專家到中心坐診、查房、教學，開通了免費遠程會診，全科醫生參加上級醫院的業務培訓、學術研討，并輪流選送至上級醫院免費進修，提升理論水平和操作技能；預留專家號、預約大型檢查、開通轉診綠色通道等，實現了全科醫生+市級專家、社區診療+遠程醫療的銜接，讓居民在基層醫療衛生機構付一級醫院的費用享受到三級甲等醫院的技術服務[10]。

表1 2017—2019年醫療服務及慢性病健康管理服務量Table 1 Annual medical services and chronic disease health management services in Shapingba District Yubeilu Community Health Center，2017—2019

表2 2017—2019年家庭醫生簽約服務量Table 2 Annual efficiency indicators of contracted family doctor services in Shapingba District Yubeilu Community Health Center，2017—2019

2.1.5 職工和患者滿意度提高 2020年二季度職工滿意度為99.2%，同比增長4.1個百分點；患者滿意度為96.4%，同比增長3.8個百分點。

2.2 醫防“五融合”健康管理服務模式的不足

2.2.1 智能信息建設滯后 目前，縣、市、省和國家級衛生行政管理部門都在推進信息化建設，基層醫療衛生機構由不同部門配備的醫療公共衛生服務、日常管理等信息系統繁多，數據標準不一，難以互聯互通，重復采集現象突出，利用率不高，還有些系統功能不完善，特別是直報系統數據不能在基層共享，對推進醫防融合帶來信息溝通的障礙[11]。

2.2.2 基層衛生技術人員不足 隨著城鎮化進程加快，城鎮人口迅速增長，國家基本公共衛生服務項目持續增加，考核指標不斷提升，社區衛生服務機構人員編制仍沿用十多年前國家核編標準，每千人配置約0.74人，難以滿足服務需要，特別是公共衛生醫師、心理咨詢師等更是嚴重短缺[12]。無論是疫情防控還是醫防融合，基層醫療衛生機構都發揮著不可替代的“前哨”和“網底”作用，在公共衛生人才嚴重不足的情況下，全科醫生、社區護士承擔了大量的公共衛生職能，傳染病學、流行病學等專業能力存在“短板”。目前，本中心服務常住人口7.4萬，衛生技術人員只有64人，每個家庭醫生小組核心成員只能配備3人，其他相關專業人員只能為每個團隊配備1組共享成員，服務不到位、不及時的現象仍然存在。

2.2.3 外部政策支撐不夠 醫保藥品目錄限制、個別藥品價格倒掛、支付總額偏低、考核指標繁重和機構員工總數配置和衛生專業技術人員職稱特別是高級職稱核定數量偏低，以及機構內臨聘人員供養和基本的業務用房、設備配置等硬件投入不到位等問題在一些地區仍然存在；新型冠狀病毒肺炎疫情防控雖然取得了很大成績，然而在疫情防控過程中，醫療與公共衛生銜接不緊的問題仍然比較突出，從縣域范圍來看，專業公共衛生機構與醫院協同不佳，信息不暢，各地在推進縣域醫共體建設中也存在“醫通防不通”的問題，難以引領和指導基層醫療衛生機構內部醫防融合實踐。

2.3 進一步完善醫防融合的政策建議

2.3.1 高位推動醫療衛生信息化建設 借鑒醫保系統全國聯網共享、異地辦卡結算等經驗，從國家層面統一醫療衛生數據規范和功能標準，統一開發使用具有基本醫療和公共衛生服務功能的信息系統，各地根據本地實際在國家基本功能上開發適合本地區特點的補充功能，形成“國家基本功能+地方補充功能”的醫療衛生信息系統，并適時將普遍適用的地方補充功能上升為國家基本功能，促進系統不斷完善，以全面、全程整合記錄人民群眾全生命周期在不同醫療機構就醫保健的電子健康檔案，完善基本醫療和公共衛生、預約掛號、門診和住院信息查詢、檢查檢驗結果查詢、健康狀況評估、用藥信息查詢和指導等自助服務，完善信息歸集和共享，有效量化醫療衛生機構和醫務人員依托電子健康檔案提供線上服務的工作量，開展績效評價，有效引導和推進電子健康檔案的應用[13]。

2.3.2 從國家層面完善基層醫療衛生機構能力評價標準，開展基層醫療衛生機構等級創建，助推醫防融合發展 2018年以來，國家衛生健康委在全國開展“優質服務基層行”活動，制定了基層醫療衛生機構能力評價標準，是符合基層實際、有別于醫院醫療服務能力評價標準的全新評價體系。建議增設醫防融合考核指標，將基層醫療衛生機構分為甲級、乙級和未評級3個級別，在全國開展等級評審創建，助推基層醫療衛生機構內部的質量管理和醫防融合發展。

2.3.3 從更高層面推進衛生健康大融合 該模式探索基層醫療衛生機構內部的醫防融合，為強基層、建機制做出了有益的嘗試，使“防得嚴、轉得下、接得穩”向前邁出了一大步。從本實踐看，推動基層醫療衛生機構內部醫防融合固然重要，但僅有基層醫療衛生機構內部的醫防融合是不夠的，需要在更高層面推進，特別是縣級層面的醫防融合發展。應進一步總結新型冠狀病毒肺炎疫情防控經驗和各地醫共體建設實踐經驗，充分發揮衛生健康行政部門的統籌協調作用，在縣級層面開展全方位、全過程、全周期的醫防融合實踐；與此同時，爭取醫保、人社、財政等更多政策支持，加強縣域醫共體內醫療與公共衛生服務的協同，著力推進“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療服務，發揮縣級疾病控制、婦幼保健、精神衛生等專業公共衛生機構在醫共體建設中的作用，推進公共衛生服務與醫療服務的融合，建設有中國特色的“資源整合、上下聯動、信息互通”的縣域衛生健康共同體，有效提升基本公共衛生服務均等化水平，助力健康中國建設，構建中國特色基本醫療衛生制度。

2.3.4 加強基層人才隊伍建設，提高衛生人員配置標準 在加強公共衛生應急管理體系建設中，基層醫療衛生機構的能力建設不應成為盲點。加強全科醫生、公共衛生醫師教育培養，提升數量和質量。提高基層醫療衛生機構衛生技術人員配置標準和高級職稱比例，將當前按基層醫療衛生機構編制數核定職稱數調整為按機構衛生專業技術人員總數核定正高、副高、中級、初級職稱數，為基層吸引人才、培養人才、留住人才創造條件。

2.3.5 探索建立基層醫療衛生機構網絡醫院云服務 新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，有居家隔離、限制出行、停工停產停學等基層疫情防控措施，由于人員分散，醫療衛生服務人員不足，難以服務到位。因此，充分利用信息網絡手段，為居民提供云上服務，既有助于簽約居民網絡聯系自己的家庭醫生進行線上保健咨詢、小病診治、配送藥物等服務，也有助于慢性病按期隨訪、用藥指導、健康教育等健康管理，提供線上線下一體的醫防融合服務，創新慢性病管理、隨訪和評價方式，提高工作和服務效率，促進醫療衛生服務適應社會智能化和信息化發展的需要。因此，從國家層面推進基層醫療衛生機構注冊網絡醫院，為居民提供遠程云醫療衛生服務十分必要。

本文無利益沖突。