上海市社區慢性病患者家庭醫生簽約服務偏好研究

孫輝，王美鳳，羅雅雙，金春林，王海銀

慢性病是一類起病隱匿、病程長，且重復就診率高的疾病。統計顯示，慢性病已成為危害我國居民健康的首要疾病，給患者、家庭、社會帶來了沉重的疾病負擔[1-2]。家庭醫生是居民健康、衛生資源和衛生費用的“守門人”。家庭醫生制度通過提供連續性、個性化和綜合性服務，實現防治一體化管理，被認為是應對慢性病的有效路徑[3-5]。目前，上海地區家庭醫生慢性病簽約服務工作穩步推進。資料顯示，上海地區高血壓、糖尿病患者簽約率超過84%；針對慢性病患者的健康管理、并發癥篩查、延伸處方、慢性病長處方等舉措取得了良好的效果[4]。然而，上海市在推進家庭醫生簽約服務工作中產生了一些問題，如“簽而不約”現象依然普遍存在，簽約后服務內容與廣大人群的偏好仍然存在距離等[4]。為此，本研究從需方的角度出發，運用離散選擇試驗（DCE）的方法，量化分析社區慢性病患者對家庭醫生簽約服務的偏好，旨在優化慢性病簽約服務內涵，為慢性病簽約服務的提供、服務包的調整提供證據支持。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣法，于2019年4—7月在上海市松江區對慢性病患者開展問卷調查。納入標準：年齡＞18歲；患有慢性病；已簽約家庭醫生服務。

1.2 DCE DCE是一種測量人群對不同干預措施、服務或政策偏好強度的研究方法[6]。DCE以微觀經濟效用理論為基礎，通過試驗設計，將決策相關的特征和屬性進行組合，形成可替代的備選方案，由患者、醫生或一般人群在這些方案中進行選擇。所觀察到的選擇模式揭示了不同的受訪者衡量和評估不同的治療、產品或服務的特征。DCE對衛生服務研究來說是一項有用的技術，可以幫助研究人員在有限衛生資源中將患者對衛生服務需求的優先次序進行量化。

1.3 屬性和水平的確定 本研究通過文獻復習[7-9]、深度訪談和專家咨詢，確定了慢性病患者最為關注的簽約服務屬性及其水平。共包括定期隨訪頻率、藥品供應可及性、家庭醫生診療水平、健康管理活動、轉診服務便捷性、預約就診時間彈性、醫患共同決策氛圍7個屬性，每個屬性有3個水平，屬性與水平說明見表1。

本研究價值：

（1）本研究是量化慢性病患者家庭醫生簽約服務需求偏好的研究，可為該領域的研究提供參考和數據支持。（2）本研究采用了離散選擇試驗的方法，同時分析了多個因素對醫療決策、需求偏好的相對重要性，研究結果有助于優化慢性病簽約服務內涵，為慢性病簽約服務的提供、服務包的調整提供證據支持。

1.4 問卷設計 本研究中屬性與水平的組合共產生了2 187個選擇場景（37），顯然不能用于問卷調查。因此，本研究使用部分析因設計的方法構造選擇集，生成最優的選擇場景[10-11]。共得到18個選擇集，其舉例見表2。除DCE問題外，問卷內容還包括調查對象基本信息（性別、年齡、婚姻狀況、受教育水平、月收入、醫保類型、所患慢性病、首診就醫習慣）、對不同簽約服務的偏好。其中對不同簽約服務的偏好為患者自評，10分表示需求偏好最高的服務，0分表示需求偏好最低的服務。

1.5 調查方法 現場發放問卷，問卷由患者自行填寫，現場收回。質量控制方面，對所得問卷進行雙人交叉核對。無效問卷定義如下：（1）問卷漏答題數超過總題數的2/3；（2）整份問卷所勾選的選項皆為同一個；（3）題目為非復選題，但卻填2個及以上的選項；（4）整份問卷所勾選的選項有規律性，如選項填1、2、3、1、2、3、1、2、3。

1.6 定性訪談 根據自愿原則，邀請20例慢性病患者進行定性訪談（患者性別、年齡不限），以了解其對于簽約服務的其他需求。定性訪談主要內容如下：（1）患者簽約就診現狀與問題；（2）對于簽約服務的需求；（3）改善簽約服務的建議。

1.7 統計學方法 本研究使用效應編碼對屬性和水平進行編碼[12-13]，采用混合Logit回歸模型分析慢性病患者對不同簽約服務的偏好情況。采用Stata 13.1軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，計數資料以相對數表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共發放問卷300份，回收有效問卷248份，有效回收率為82.7%。248例患者中，男105例（42.3%）；平均年齡（58.3±14.2）歲；受教育水平為高中、中專104例（41.9%）；月收入為3 000～＜5 000元174例（70.2%）；醫保類型為城鎮職工醫療保險178例（71.8%）；所患慢性病為高血壓213例（85.9%），糖尿病139例（56.0%），高脂血癥149例（60.1%）；首診就醫習慣為社區衛生服務中心188例（75.8%）（見表3）。

表2 DCE問題舉例Table 2 Example of a DCE question

2.2 慢性病患者對不同簽約服務的偏好情況 慢性病患者對定期隨訪頻率、藥品供應可及性、家庭醫生診療水平、健康管理活動、轉診服務便捷性、預約就診時間彈性、醫患共同決策氛圍的偏好分別為：（5.3±1.3）、（10±2.0）、（6.0±1.1）、（5.1±0.9）、（1.1±0.5）、（0.8±0.4）、（2.1±0.8）分。

2.3 慢性病患者對不同簽約服務偏好情況的混合Logit回歸模型分析 以患者偏好為因變量，定期隨訪頻率、藥品供應可及性、家庭醫生診療水平、健康管理活動、轉診服務便捷性、預約就診時間彈性、醫患共同決策氛圍為自變量（賦值見表4），構建混合Logit回歸模型，結果顯示，定期隨訪頻率、藥品供應可及性、家庭醫生診療水平、健康管理活動、轉診服務便捷性、預約就診時間彈性、醫患共同決策氛圍均對慢性病患者對不同簽約服務的偏好有影響（P＜0.05）。慢性病患者對不同簽約服務的偏好依次為：在社區完全能配到二、三級醫院藥品（β=0.57），高水平的家庭醫生診療（β=0.43），經常性的健康管理活動（β=0.36），高頻次的定期隨訪（β=0.31），良好的醫患共同決策氛圍（β=0.12），高通暢的轉診服務便捷性（β=0.06），高彈性的預約就診時間（β=0.04，見表5）。

表3 調查對象基本信息Table 3 Demographic information of respondents

表4 慢性病患者對不同簽約服務偏好情況的混合Logit回歸模型賦值表Table 4 Assignment table of a mixed Logit model of chronic disease patients' preference for different contracted services

2.4 慢性病患者對簽約服務的其他需求 慢性病患者對簽約服務的其他需求包括：實時健康咨詢、專科醫療服務（大醫院專家定期社區坐診）、醫保報銷、健康體檢、康復指導、個性化健康評估等。

3 討論

本研究基于DCE方法，量化分析上海市慢性病患者對家庭醫生簽約服務的偏好。結果顯示，患者對簽約服務的最大偏好為藥品供應可及性，即在社區能配到二、三級醫院的藥品。究其原因，慢性病需要長期服藥和持續管理，實行延伸處方、慢性病長處方，如能在社區配到二、三級醫院的藥品，并由家庭醫生給予長期用藥指導，既方便，又安全。本研究還發現，患者對于家庭醫生診療水平、健康管理活動、定期隨訪頻率存在較高的偏好，而對于轉診服務便捷性、預約就診時間彈性、醫患共同決策氛圍的偏好相對較低。此外，本研究結果顯示，慢性病患者對簽約服務的其他需求包括實時健康咨詢、專科醫療服務、醫保報銷、健康體檢、康復指導、個性化健康評估等。這些發現有助于為優化慢性病簽約服務內涵、調整慢性病服務包提供依據。

本研究與國內外早期的研究具有一定的可比性。英國學者CHERAGHI-SOHI等[7]基于DCE分析患者對于初級衛生保健服務的偏好發現，最大的需求偏好是健康體檢，其次分別是醫生友好的服務態度、減少預約等待時間、提高預約就診的靈活性。我國學者儲一鳴等[9]對上海市虹口區居民進行問卷調研，研究家庭醫生簽約服務的需求與供給匹配性，結果發現，居民對配藥服務的需求最為緊迫，而家庭醫生更加重視對簽約居民的健康管理、供需存在不匹配的狀況。溫天朗等[8]對佛山市鄉鎮居民家庭醫生簽約服務需求研究發現，前3位服務需求依次是健康問題咨詢、建立健康檔案、已患常見病/多發病診治。綜上，英國人群對初級衛生保健的需求主要表現為疾病預防、就醫體驗等方面[7]。國內人群初級衛生保健的需求主要體現在藥物獲取、患病治療、健康管理等方面[8-9]。究其原因，英國的全科醫生制度較為成熟，全科醫生作為醫療保健的守門人提供了充分的健康管理、健康咨詢等服務，但是，長時間的預約就診影響了居民的就醫體驗；我國目前的家庭醫生制度取得了長足發展，居民簽約率不斷提升，然而，基層藥品供應、醫療水平、健康管理等仍有待加強。

表5 慢性病患者對不同簽約服務偏好情況的混合Logit回歸模型分析結果Table 5 Results of mixed Logit analysis of patients' preference for different contracted services

基于本研究結果，筆者提出一些建議。（1）充分評估人群簽約服務偏好，把握偏好變化，動態調整服務供給。在接受簽約服務的過程中，患者關注的方面諸多，包括藥品供應、健康管理、醫生診療水平、定期隨訪、預約就診與轉診、醫保報銷等。通過DCE方法，可以測量患者對不同簽約服務的偏好強度，從而促進家庭醫生更好地提供簽約服務。開展全面的偏好評估，量化人群對于有限衛生服務的優先選擇次序，一方面可以滿足患者的就醫偏好，另一方面可以促進衛生資源的有效供給。此外，考慮到偏好會隨著服務供給發生改變，需要充分把握偏好變化，動態調整簽約服務供給。（2）加強家庭醫生隊伍建設，提升家庭醫生專業技術能力。家庭醫生數量不足、能力欠缺一定程度上制約著家庭醫生制度的發展，也是導致居民“簽而不約”的重要原因。吸引和穩定家庭醫生隊伍已成為衛生健康領域的重要課題，其對于強化基層醫療衛生服務、實現家庭醫生簽約服務制度、維護人民群眾健康具有重要意義。本研究結果同時也顯示，慢性病患者對家庭醫生服務診療水平具有較高偏好。建議加強家庭醫生隊伍建設，通過經濟激勵及非經濟激勵措施穩定家庭醫生隊伍，同時完善全科醫生規范化培訓，全面提升家庭醫生專業技術能力。

本研究的局限性主要有以下兩點：首先，DCE問卷的屬性和水平有待完善。本研究通過文獻復習、專家咨詢確定了DCE問卷的7個屬性及其不同水平，基本能夠反映患者關心的家庭醫生簽約服務需求，但仍有一定的完善與提升空間。其次，患者需求的代表性有待提高，未來可開展多個地區的調研，提升樣本的代表性。

綜上所述，上海市慢性病患者偏好較高的家庭醫生簽約服務是藥品供應可及性（在社區完全能配到二、三級醫院藥品）、家庭醫生診療水平（高水平）、健康管理活動（經常，6次/月）。本研究結果有助于優化慢性病簽約服務內涵，從而滿足患者的就醫需求，促進衛生資源的高效供給。

本文無利益沖突。