醫療衛生服務利用在兒童期逆境對中老年健康影響間的中介效應

馮桂平，蔣廷凱

兒童期逆境可以影響個體成年時期的健康狀況，已被許多研究證實。研究表明，兒童期處于較低社會經濟地位的個體可能出現中老年時期醫療衛生資源的不足，導致中老年健康受損，心血管疾病的發生風險增加[1]；兒童時期的不良經歷會與成年后較高的家庭衛生支出、較高的醫療衛生服務使用行為相關[2-4]。這表明，兒童期逆境有可能通過成年后的醫療衛生服務利用影響個體的健康狀況。但目前僅有DOOM等[5]的研究表明，在兒童期經歷逆境和較低社會經濟地位的人在醫療或牙科護理方面會存在劣勢，進而影響其成年時期的健康狀況。兒童期逆境影響成人健康的機制是目前學界關注的熱點，但很少有研究關注醫療衛生服務利用在兒童期逆境影響中老年健康狀況時發揮的作用。現有研究中對醫療衛生服務利用的中介作用還缺乏較深入具體的分析。基于此，本研究探討兒童期逆境與中老年健康狀況的關系，并分析醫療衛生服務利用在兒童期逆境影響中老年健康狀況時發揮的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究所使用的數據來自北京大學國家發展研究院主持的中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）項目。CHARLS全國基線調查于2011年開展，每兩年追蹤1次，至2015年全國追訪時，其樣本已覆蓋總計1.24萬戶家庭中的2.3萬例受訪者[6]。根據研究需要，本文使用了CHARLS 2014和2015年的調查數據，將受訪者CHARLS 2014生命歷程調查問卷數據和CHARLS 2015家戶問卷數據進行合并，保留兩次調查中均接受了訪問的樣本，剔除年齡＜45歲者，最終得到有效樣本量18 587例。

1.2 中老年人健康狀況 本研究選取自評健康、心理健康和積極參與生活來衡量中老年人的健康狀況。CHARLS問卷將自評健康由“很好”到“很不好”分為5個等級，本文將“很好”“好”合并為“健康”，將“一般”“不好”“很不好”合并為“不健康”。對心理健康的測量采用的是“流調用抑郁量表”簡表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D 10），該評價方法已在多個國家得到廣泛應用[7]。該簡表包含10個問題，詢問受訪者上周的感覺及行為，每題提供4個選項：很少或根本沒有、不太多、有時或者有一半的時間、大多數的時間。對于負向問題，如“我感到害怕”，將選項從很少或者根本沒有（＜1 d）到大多數的時間（5～7 d）分別賦值為0～3分；對于正向問題，如“我對未來充滿希望”“我很愉快”的回答，將選項從大多數的時間（5～7 d）到很少或者根本沒有（＜1 d）分別賦值為0～3分。最后，將10個問題的分數加和，若總分≥10分，則認為心理健康狀況為不健康，否則為健康。如果受訪者參加了以下活動中的任何一種，則被定義為積極參與生活：自愿參與慈善工作；向家人、朋友或鄰居提供幫助；在受訪前1個月參加過體育、社交或其他俱樂部活動[8]。

1.3 兒童期逆境 采用兒童期社會經濟地位、兒童期不良經歷、兒童期醫療護理缺乏反映兒童期逆境。參考文獻[9-10]，結合CHARLS問卷，本文選取兒童時期父母的職業、父母的受教育程度反映受訪者兒童期的社會經濟地位。只要滿足父母職業為非務農或父母受教育程度為上過學兩者中任何一個條件，即認為有較高的社會經濟地位。總的來說，兒童時期不良經歷可分為虐待、忽視、家庭失靈3大類，包括軀體虐待、情感虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視、父母分居/離婚、家庭暴力、家人物質濫用、家人精神異常、家人犯罪、目擊社區暴力、同伴欺凌或傷害等[11]。根據研究需要，本文選取情感忽視、軀體虐待、父母分居/離婚、家庭暴力、家人物質濫用、家人精神異常、家人犯罪、目擊社區暴力、同伴欺凌或傷害共9種兒童期不良經歷。對于以上每種不良經歷，若在兒童時期出現過，則計“1”分，否則計“0”分，最后以累加得分反映兒童期不良經歷，得分越高，代表在兒童期經歷的不良經歷越多[12]。本研究用兒童期有無接種疫苗或兒童期看病是否方便來反映兒童期醫療護理是否缺乏，只要兒童期未接種疫苗或兒童期看病不方便任何一個符合，則定義為兒童期醫療護理缺乏。

1.4 醫療衛生服務利用 CHARLS詢問了受訪者過去2年是否進行常規體檢、過去1個月生病時是否去看門診、過去1年是否應住院而未住院，若受訪者未進行常規體檢或生病時未看門診，或者應住院時而未住院，則定義為醫療衛生服務利用缺乏。以上各變量設置與賦值見表1。

表1 變量設置與賦值Table 1 Variable setting and assignment

1.5 統計學方法 應用Stata 14.0軟件對數據進行統計處理，計數資料以相對數表示。采用二元Logistic回歸模型分析兒童期逆境與中老年自評健康、心理健康和積極參與生活的關系。采用KARLSON等[13]開發的分解“混雜效應”和“標尺改變效應”方法（KHB方法）進行中介效應分析。兒童期逆境對中老年健康影響的總效應（沒有控制中介變量醫療衛生服務利用時，自變量兒童期逆境對因變量中老年健康的影響效應）可分為直接效應（控制了中介變量醫療衛生服務利用后，自變量兒童期逆境對因變量中老年健康的影響效應）和間接效應即中介效應（自變量兒童期逆境通過中介變量醫療衛生服務利用對因變量中老年健康的影響效應）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 樣本基本情況 18 587例研究樣本中，男8 797例（47.33%）， 女9 790例（52.67%）；45～54歲5 923例（33.37%），55～64歲 5 799例（32.68%），65～74歲4 133例（23.29%），≥75歲1 892例（10.66%）。13 289例（71.50%）中老年人認為自己身體不健康，12 096例（65.08%）受訪者未能積極參與生活，5 810例（31.26%）中老年人心理健康狀況為不健康。12 337例（66.37%）受訪者在兒童時期經歷過至少一種不良經歷，12 319例（66.28%）受訪者在兒童期具有較低的社會經濟地位，4 015例（21.60%）受訪者在兒童期缺乏醫療護理。

2.2 兒童期逆境對中老年人健康狀況影響的Logistic回歸分析 兒童期健康是中老年人自評健康和心理健康的影響因素（P＜0.05）；性別、年齡、兒童期社會經濟地位、兒童期不良經歷、兒童期醫療護理缺乏是中老年人自評健康、心理健康及積極參與生活的影響因素（P＜0.05，見表2～4）。兒童期不良經歷對中老年人自評健康和心理健康具有負向影響；對于中老年人是否積極參與生活具有正向影響（P＜0.05）。

表2 兒童期逆境對中老年人自評健康影響的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the self-rated health of middle-aged and elderly people

表3 兒童期逆境對中老年人心理健康影響的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the mental health of middle-aged and elderly people

表4 兒童期逆境對中老年人積極參與生活影響的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the active participation in life of middle-aged and elderly people

2.3 對醫療衛生服務利用的中介效應分析 對中介效應的分析分兩步進行。第一步是估計兒童期逆境對中老年時期醫療衛生服務利用的影響，檢驗是否兒童時期的逆境帶來了中老年時期醫療衛生服務利用方面的劣勢，估計結果見表5。第二步利用中介效應分解方法（KHB方法）檢驗兒童期逆境是否造成個體在中老年時期醫療衛生服務利用缺乏，從而間接影響其健康狀況；對自評健康、心理健康和積極參與生活的估計結果見表 6～8。

估計結果顯示，兒童期社會經濟地位、不良經歷和醫療護理缺乏均對個體中老年時期的醫療衛生服務利用產生影響（P＜0.05）。如與兒童期具有較高社會經濟地位的個體相比，具有較低兒童期社會經濟地位的個體中老年時期醫療衛生服務利用缺乏的概率會上升37.40%〔OR（95%CI）=1.374（1.284，1.469），P＜0.05〕；兒童期醫療護理缺乏的個體在中老年時期醫療衛生服務利用方面存在劣勢〔OR（95%CI）=1.298（1.200，1.404），P＜0.05〕；兒童期經歷的不良經歷數目越多，中老年時期醫療衛生服務利用缺乏的可能性越高〔OR（95%CI）=1.056（1.028，1.085），P＜0.05〕。

表5 兒童期逆境對中老年人醫療衛生服務利用影響的Logistic回歸結果Table 5 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the medical and health services utilization of middle-aged and elderly people

引入醫療衛生服務利用為中介變量，以性別、年齡、兒童期健康為控制變量，使用KHB方法進行中介效應分析的估計結果如下。（1）自評健康狀況方面估計結果顯示，醫療衛生服務利用的中介效應占兒童期社會經濟地位對自評健康影響總效應的5.84%，占兒童期醫療護理缺乏對自評健康影響總效應的5.34%，對兒童期不良經歷影響自評健康的解釋力無統計學意義（P＞0.05）。（2）心理健康方面估計結果顯示，醫療衛生服務利用的中介效應占兒童期社會經濟地位對心理健康影響總效應的8.74%，占兒童期醫療護理缺乏對心理健康影響總效應的5.25%，對兒童期不良經歷影響心理健康的解釋力無統計學意義（P＞0.05）。（3）積極參與生活方面估計結果顯示，醫療衛生服務利用的中介效應占兒童期社會經濟地位對積極參與生活影響總效應的5.54%，占兒童期醫療護理缺乏對積極參與生活影響總效應的5.98%，對兒童期不良經歷影響中老年人積極參與生活的解釋力無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究探討兒童期逆境對中老年健康的影響，以及醫療衛生服務利用在兒童期逆境對中老年健康影響中的中介效應。結果顯示，兒童期逆境是中老年健康的影響因素，醫療衛生服務利用在兒童期逆境對中老年健康影響的總效應中具有部分中介效應。國外有研究表明，兒童期逆境會影響個體健康[5]，本研究得出了一致的結論。現有研究表明，兒童時期的不良經歷與之后的衛生支出和醫療衛生服務利用相關[2-4，14]，本研究結果表明，兒童期逆境與中老年的醫療衛生服務利用相關，兒童期逆境部分通過中老年時期醫療衛生服務利用影響中老年健康。對于中老年人是否積極參與生活來說，兒童期不良經歷對其影響是正向的，可能原因是在兒童期經歷過較多不良經歷的人已經去世，經過篩選后的人與已去世者有著不同的特征，其更愿意參與生活。

表6 兒童期逆境影響自評健康的渠道效應分解Table 6 Decomposition of channel effects of childhood adversity on the self-rated health

表7 兒童期逆境影響心理健康的渠道效應分解Table 7 Decomposition of channel effects of childhood adversity on the mental health

表8 兒童期逆境影響積極參與生活的渠道效應分解Table 8 Decomposition of channel effects of childhood adversity on the active participation in life

本研究仍存在一些不足：（1）本研究關于樣本兒童期的數據來自受訪者的回憶，可能存在回憶偏差；（2）個體健康受很多因素的影響，一些未調查的因素可能影響本研究的結果。

盡管本研究存在一些不足，但結果仍提示應該對兒童期逆境引起重視。兒童期社會經濟地位會通過影響個體在中老年時期的醫療衛生服務利用間接影響其健康狀況，因此，建議政府政策設計應著力提高這一部分群體的醫療衛生服務利用可及性，保障其健康狀況。另外，本研究所選取樣本中老年人群中，57.27%的受訪者過去2年內未進行常規體檢，提示預防性醫療衛生服務在我國還未得到充分重視。健康管理在節約醫療成本、慢性病防治等方面具有一系列優勢，建議對于健康狀況良好的中老年人應更加注重以常規體檢為核心的健康管理服務，即此類人群醫療衛生服務以健康管理服務為主。

本文無利益沖突。