急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術后老年患者心臟康復早期生活空間現(xiàn)狀及影響因素研究

章雋宇，李萍，康磊，趙春艷，程康耀

近年來隨著老年人群冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的高發(fā)[1]，經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）在臨床已經(jīng)有了廣泛應用。有研究顯示，急診PCI更易發(fā)生術后出血且其他并發(fā)癥發(fā)生率也更高[2]，因此術后心臟康復應當引起醫(yī)護人員注意。而出院6個月內為心臟康復的早期康復期，患者功能恢復較快，但也是復發(fā)高峰期，更需要對身心情況進行定期全面評估，及時提供健康指導[3]。有研究指出，生活空間在PCI后患者的心臟康復隨訪中具有重要作用，其水平變化可提示患者身、心、社會多個維度的變化[4]；另外也有研究指出，冠心病患者生活空間受限[5]，但目前急診PCI后生活空間的研究仍較為缺乏。本研究選擇急診PCI后6個月的患者，通過對其生活空間的隨訪，探索患者的術后早期心臟康復情況，以期為臨床工作提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年1月—2019年1月采用便利抽樣法選取在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院行急診PCI的患者作為研究對象。納入標準：（1）行急診PCI且成功；（2）溝通無障礙且意識清楚；（3）年齡在60周歲以上。排除標準：（1）術后嚴重虛弱不便配合；（2）合并有其他嚴重疾病，如腫瘤等。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 （1）一般資料及疾病信息采集表。自行設計一般信息采集表，內容包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻情況、常住地、居住情況、家庭人均月收入、住院時間、既往病史（高血壓、高脂血癥、糖尿病）、是否為首次PCI等。（2）老年人生活空間評價量表（The Life-Space Assessment，LSA），由中國學者進行漢化為中國LSA（LSA-C）[6]，適用于我國人群，其中包括5個維度：①家中自己臥室以外房間；②家里室外地方，如門口，公寓大樓的走廊；③所住公寓大樓以外（小區(qū)內）附近地區(qū)；④本街道/鎮(zhèn)的其他小區(qū)/村；⑤本市其他任何街道/鎮(zhèn)。生活空間范圍逐漸增大，各個維度的基礎分值也逐漸增加，如維度1家中臥室以外基礎分值為1分，維度2基礎分值為2分，以此類推。其次是活動頻率，分別為每周＜1次、每周1～3次、每周4～6次、每天都去，計1～4分。獨立活動程度則分為有人協(xié)助、使用輔助工具、未使用輔助工具或無他人協(xié)助，分別計1.0、1.5、2.0分。計算各維度總分=基礎分值×活動頻率×獨立活動程度，各維度總分和為15～120分[7]。PEEL等[8]對其重測信度進行檢驗后，相關系數(shù)為0.86，國內學者檢驗結果為0.76[6]，總體顯示量表重測信度良好。（3）冠心病自我管理行為量表（CSMS）：該量表于2009年由我國學者任洪艷[9]編制，量表包含26個條目，日常生活管理、疾病醫(yī)學管理、情緒管理3個維度。該量表采用Likert 5級評分，總分范圍26～130分，其得分越高說明被調查者自我管理行為表現(xiàn)越好。經(jīng)內部一致性檢驗結果顯示總量表Cronbach's α系數(shù)為0.889，各維度Cronbach's α系數(shù)分別為0.801、0.872、0.815，量表信效度良好[10]。

1.2.2 資料收集方法 由研究者向量表研制者發(fā)送郵件，獲得量表支持。在患者急診PCI后囑患者回憶術前生活空間情況，同時手術期間向家屬收集患者一般資料等內容。收集所有資料前均向患者及家屬進行研究開展的解釋，取得知情同意后方展開調查。于患者出院后6個月進行電話隨訪。

1.3 質量控制 電話隨訪開始前組織隨訪人員對隨訪使用的量表進行學習熟悉，同時對電話隨訪技巧進行培訓。研究者當天對隨訪后的量表填寫情況進行核查，若發(fā)現(xiàn)缺項或有疑問立即再次聯(lián)系患者進行補充。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData雙人錄入數(shù)據(jù)并核對，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示；計量資料采用（±s）表示，急診PCI前后患者生活空間比較采用配對t檢驗，不同一般資料的生活空間得分比較，若滿足方差齊性則通過單因素方差分析，若不滿足則采取Welch檢驗；CSMS得分與LSA-C得分相關性分析采用Pearson相關性分析；采用多元線性回歸分析探討PCI后6個月患者LSA-C總分的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究過程中有8例因再次入院、電話隨訪失聯(lián)等原因脫落，最終納入119例接受急診PCI的老年患者。其中，男93例（78.2%），女26例（21.8%）；年齡60～87歲，平均年齡（69.4±7.4）歲；文化程度：小學及以下12例（10.1%），初中14例（11.8%），高中或中專30例（25.2%），大專56例（47.1%），本科及以上7例（5.9%）；婚姻情況：未婚6例（5.0%），已婚106例（89.1%），離異3例（2.5%），喪偶4例（3.4%）；常住地：農村10例（8.4%），集鎮(zhèn)11例（9.2%），城市98例（82.4%）；居住情況：獨居6例（5.0%），同子女40例（33.6%），同配偶73例（61.3%）；家庭人均月收入：2 000～2 999 元 2 例（1.7%），3 000～4 999元60例（50.4%），5 000～9 999元43例（36.1%），≥10 000元14例（11.8%）；住院時間：0～39 d，平均（7.2±5.9）d；既往病史：高血壓40例（33.6%），高脂血癥27例（22.7%），糖尿病25例（21.0%）；此次入院為首次接收急診PCI的70例（58.8%），非首次的49例（41.2%）。

2.2 急診PCI前后患者生活空間變化 急診PCI后6個月臥室外活動、小區(qū)內活動、小區(qū)附近街道或村鎮(zhèn)活動得分及LSA-C總分高于術前，本市其他街道或村鎮(zhèn)活動得分低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而急診PCI后6個月室外公寓大樓內活動得分與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 急診PCI前后生活空間比較（±s，分）Table 1 Comparison of life-space before and after emergency PCI

表1 急診PCI前后生活空間比較（±s，分）Table 1 Comparison of life-space before and after emergency PCI

注：LSA-C=中國老年人生活空間評價量表

LSA-C總分術前 119 4.2±1.7 10.5±2.3 13.4±3.1 17.1±4.5 26.2±4.9 71.4±9.3術后 6 個月 119 4.9±1.7 10.3±3.5 16.8±5.1 21.3±4.2 25.0±5.8 78.4±11.7 t配對值 -3.050 0.431 -6.484 -7.905 -2.050 -5.960 P 值 0.003 0.667 ＜0.001 ＜0.001 0.043 ＜0.001時間點 例數(shù) 臥室外活動 室外公寓大樓內活動小區(qū)內活動小區(qū)附近街道或村鎮(zhèn)活動本市其他街道或村鎮(zhèn)活動

2.3 急診PCI后生活空間影響因素分析

2.3.1 急診PCI后患者生活空間影響因素的單因素分析不同性別、年齡、婚姻情況、居住情況、家庭人均月收入、住院時間的PCI后患者LSA-C總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不同文化程度、常住地、既往病史（高血壓、高脂血癥、糖尿病）、是否首次PCI情況的PCI后患者LSA-C總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 急診PCI后生活空間影響因素的單因素分析（±s）Table 2 Univariate analysis of influencing factors of life-space after emergency PCI

表2 急診PCI后生活空間影響因素的單因素分析（±s）Table 2 Univariate analysis of influencing factors of life-space after emergency PCI

注：PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入術；a為welch值

項目 例數(shù) PCI后6個月LSA-C總分（分）F（welch）值 P值性別 1.196 0.276男93 79.0±12.0女26 76.2±10.7年齡（歲） 0.741 0.479 60～69 75 78.8±12.2 70～79 28 76.2±11.1≥80 16 80.3±10.5文化程度 4.265a 0.008小學及以下 12 71.0±6.1初中 14 82.8±11.0高中或中專 30 80.3±11.9大專 56 77.7±12.0本科及以上 7 79.6±13.4婚姻情況 1.156 0.330未婚 6 75.5±11.6已婚 106 79.0±11.8離異 3 76.0±11.4喪偶 4 68.8±7.2常住地 3.634a 0.045農村 10 72.9±6.1集鎮(zhèn) 11 76.4±7.9城市 98 79.2±12.4居住情況 0.290 0.749獨居 6 75.5±11.6同子女 40 77.9±11.4同配偶 73 78.9±12.0家庭人均月收入（元） 0.750 0.524 2 000-2 999 2 71.5±4.9 3 000～4 999 60 78.5±12.2 5 000～9 999 43 79.6±11.7≥ 1 0000 14 75.1±10.4住院時間（d） 0.475 0.700 0～3 15 77.6±10.9 4～7 60 78.3±11.6 8～14 33 77.5±11.7≥15 11 82.3±14.0既往高血壓 10.651 0.001是40 73.6±10.9否79 80.8±11.4既往高脂血癥 7.591a 0.008是27 74.0±8.3否92 79.7±12.3既往糖尿病 6.562 0.012是25 73.2±11.4否94 79.8±11.5是否首次PCI 4.961 0.028是70 80.3±11.8否49 75.6±11.1

2.3.2 急診PCI后患者生活空間與自我管理的相關性分析 日常生活管理、疾病醫(yī)學管理、情緒管理得分及CSMS總分與室外公寓大樓內活動、小區(qū)內活動、本市其他街道或村鎮(zhèn)活動得分及LSA-C總分均呈正相關（P＜0.05），與臥室外活動、小區(qū)附近街道或村鎮(zhèn)活動得分均不具有線性相關關系（P＞0.05，見表3）。

表3 急診PCI后患者生活空間與自我管理的相關性分析Table 3 Correlation analysis between life-space and self-management after emergency PCI

2.3.3 急診PCI后患者LSA-C總分影響因素的多元線性回歸分析 根據(jù)2.2與2.3中的結果，以LSA-C總分（賦值：連續(xù)變量）為因變量，以文化程度（賦值：小學及以下=1，初中=2，高中或中專=3，大專=4，本科及以上=5）、常住地（賦值：農村=0，集鎮(zhèn)=1，城市=2）、既往高血壓（賦值：是=1，否=0）、既往高脂血癥（賦值：是=1，否=0）、既往糖尿病（賦值：是=1，否=0）、是否為首次PCI（賦值：是=1，否=0）、日常生活管理得分（賦值：連續(xù)變量）、疾病醫(yī)學管理得分（賦值：連續(xù)變量）、情緒管理得分（賦值：連續(xù)變量）、CSMS總分（賦值：連續(xù)變量）為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，CSMS總分、既往高血壓是急診PCI后患者LSA-C總分的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表4 急診PCI后患者LSA-C總分影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the factors influencing lifespace after emergency PCI

3 討論

3.1 急診PCI前后生活空間變化 總體來說急診PCI后生活空間呈現(xiàn)上升的趨勢。急診術后6個月患者臥室外活動、小區(qū)內活動、小區(qū)附近街道或村鎮(zhèn)活動得分均高于術前，可能是因為以科學運動康復代替?zhèn)鹘y(tǒng)臥床的心臟康復方案的廣泛推廣[11]。而隨著時間推移，患者本市其他街道或村鎮(zhèn)的大范圍生活空間得分仍低于術前，推測急診PCI對于患者生活空間的影響主要體現(xiàn)在大范圍生活空間上，另一方面也提示，術后大范圍生活空間恢復難度較大。此外急診PCI前后室外公寓大樓內活動得分差異無統(tǒng)計學意義，可能與納入的人群多為城市人群有關，后續(xù)還有待增加樣本多樣性進一步驗證。

3.2 不同一般資料急診PCI后患者生活空間差異分析本研究結果顯示，不同性別PCI后生活空間得分差異無統(tǒng)計學意義，與SCOTT等[12]研究結果不一致，可能與本研究樣本量較少有關，后續(xù)仍需進一步擴大樣本量進行研究。此外，不同文化程度術后生活空間得分差異有統(tǒng)計學意義，且以初高中文化得分較高，其次為大專、本科及以上，最低為小學及以下文化，該結果可能與疾病知識掌握程度和運動康復依從性有關。不同常住地術后生活空間得分差異亦有統(tǒng)計學意義，可能與是否接受運動康復的健康教育有關，城市患者健康教育較為普及。而既往史和是否首次PCI后生活空間的差異，與疾病病因和手術損傷等機制有關。

3.3 急診PCI后生活空間的影響因素分析

3.3.1 既往高血壓 本研究結果顯示，既往高血壓是術后生活空間的障礙因素，單因素分析結果也顯示，既往有高血壓的患者術后生活空間得分低于無高血壓史的患者。有研究指出，冠心病是高血壓的常見并發(fā)癥[13]，PCI后血壓水平對患者的康復尤為重要；而另一項研究也指出，高血壓人群更易選擇靜態(tài)活動[14]。本研究結果提示，高血壓是生活空間的障礙因素，是心臟康復的障礙因素，因此需要在心臟康復過程中密切關注患者的血壓變化。而合并高血壓的患者傾向于靜態(tài)活動，這一點與近年來提倡的運動鍛煉康復有所出入[15-16]，因此針對PCI后合并高血壓的患者，尤其需要重視運動鍛煉的隨訪。

3.3.2 自我管理 本研究結果顯示，自我管理得分與生活空間得分呈正相關，是術后生活空間的保護性因素，即自我管理越好生活空間活動范圍越廣，心臟康復情況越好，該結果與SMITH等[17]的結果一致。PCI后的二級預防需要患者有良好的自我管理能力。有研究發(fā)現(xiàn)，術后6個月內為復發(fā)的高峰期[18]，隨著活動范圍逐漸增大，心臟康復的進展，患者的自我管理行為也需相應落實。自我管理不理想的患者，有極大可能再梗入院，對患者經(jīng)濟、軀體造成負擔。

3.4 研究展望與不足 有研究表明，患者在術后6～12個月對自身健康關注度明顯下降，自我管理水平也有所下降，是心臟康復維持的重要時段，也是PCI并發(fā)癥和再梗的高發(fā)時段[19]。因此需要繼續(xù)對12個月內的患者進行多次隨訪，后續(xù)可以擴大樣本進行縱向隨訪。此外，生活空間常被用于對疾病和生理功能的預測[17]，且有研究論述了生活空間用于評價心臟康復情況的可行性[4]，但生活空間與心臟康復各項指標的相關性強弱，以及其預測心臟康復各項指標的準確性還有待進一步研究探討。

綜上所述，急診PCI后6個月內有小范圍生活空間恢復得益于運動康復理念的推廣要優(yōu)于術前，而大范圍生活空間因PCI影響仍然受限，恢復難度較大，該結果提醒醫(yī)務人員需要加強對PCI后大范圍生活空間恢復的關注。此外為促進生活空間恢復，達成良好的心臟康復結局，臨床尤其應加強對合并有高血壓的患者血壓控制的宣教和術后運動康復的隨訪；術后6個月患者極易復發(fā)再梗入院，臨床應綜合干預促使患者保持良好的生活、疾病和情緒的自我管理。

本文無利益沖突。