胃食管反流病癥狀管理指南/共識的質量評價

李紫夢，康艷楠，羅如珍，張春梅，靳英輝，劉彥慧*

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的胃灼熱、反酸、胸痛等不適癥狀和/或并發癥的一種疾病[1]。嚴重者可導致食管黏膜的病理性損害而致反流性食管炎、癌前病變乃至惡性腫瘤[2-5]。GERD發病機制為抗反流屏障結構和功能異常[6-7]，食管清除反流物功能降低及食管黏膜屏障作用減弱[8]。2014年，我國典型癥狀GERD的發病率為2.5%～7.8%，低于北美（18.1%～27.8%）和歐洲（8.8%～25.9%）[9]。此外，GERD患病率的增加可能受到人口老齡化、超重和肥胖患者日益增多及GERD診斷率升高的影響[10]。一項發表于Gut的Meta分析顯示，GERD全球發病率為2.5%～51.2%，并呈逐年升高趨勢[11]。另外，研究顯示一旦患者確診為GERD，臨床上需服用質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）等抑酸藥和/或手術治療來緩解癥狀，但抑酸藥尚無法解決解剖方面和神經肌肉方面的缺陷問題[12]，且由于膽汁反流與食管對酸、膽汁等高度敏感等原因，加之患者長期服藥的依從性不佳，40%的患者PPI療效并不理想[13]。因此，及時識別GERD患者現存和潛在的健康問題，并為其提供科學的癥狀管理指導至關重要。目前，已有多篇指南提出推薦意見以指導臨床實踐[14]，但各文獻的質量及證據的可靠性還有待進一步討論。故本研究旨在對當前GERD癥狀管理相關指南/共識進行評價，并分析匯總其推薦意見，以期為規范化的GERD癥狀管理提供依據和參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）公開發表的最新版有關GERD癥狀管理的指南及專家共識；（2）指南及專家共識開發機構依托學術機構或政府機構；（3）語種為中、英文；（4）指南目標人群年齡≥18歲。排除標準：（1）國外指南的解讀及國內外重復收錄的指南；（2）難治性GERD及巴雷特食管的相關推薦意見；（3）通過各種方法無法獲取全文的文獻。

1.2 檢索策略 以“gastroesophageal reflux、GERD、nonerosive reflux disease、reflux esophagitis” 為英文檢索詞，計算機檢索國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、 美國國立指南庫（National Guideline Clearing House，NGC）、新西蘭指南工作組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、安大略注冊護士協會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、澳大利亞臨床實踐指南數據庫（Australian Clinical Practice Guidelines House，ACPG）、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）。此外，采用主題詞與自由詞相結合的方式，以“gastroesophageal reflux/GERD/nonerosive reflux disease/reflux esophagitis”“Guideline/Guidelines as Topic/guideline*/consensus*/routine*/recommendation”為英文檢索詞，檢索PubMed、Cochrane Library數據庫；以“胃食管反流病/非糜爛性反流病/反流性食管炎/GERD”“指南、規范、指引、共識、建議、指導、規范”為中文檢索詞，檢索中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）和維普網（VIP），并輔助追溯參考文獻。檢索時間均為2014-01-01至2019-12-31。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名系統學習過循證醫學的研究者按照文獻納入、排除標準，依次閱讀題目、摘要、全文，獨立篩選，并交叉核對，若遇分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定；資料提取內容包括：納入文獻名稱、發布國家或地區、發布/更新年份、發布機構、文獻類型及相關推薦意見。

1.4 質量評價 由2名研究者分別獨立采用標準的質量評價工具對各類型文獻進行質量評價，若遇分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定。

1.4.1 循證指南 2名研究者經培訓考核合格后分別采 用 AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）[15]對指南的范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性及獨立性6個領域的23個條目及總體質量進行評價，并給出是否推薦使用該指南的意見。每個條目按7分制進行評價，很不同意計1分，非常同意計7分，得分越高，表示指南對于該條目的內容考慮得越周全。以標化百分比作為各領域最終得分，領域標準化得分=（實際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%，根據所有領域標準化得分給出指南的推薦級別：A級（推薦）為指南所有領域標準化得分≥60%，可不更改直接推薦；B級（不同程度修改完善后推薦）為有得分＜60%的領域，且得分≥30%的領域數≥3個，需不同程度修改完善后推薦使用；C級（不推薦）為得分＜30%的領域數≥3個，由于指南制定方法較差或證據質量差暫時不推薦[16]。如遇分歧，討論解決，必要時與第3名研究者商議。

1.4.2 專家共識 采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心對專家意見和專業共識類文章的質量評價工具[17-18]，包括6個項目，對每個項目做出是、否、不清楚、不適用的判斷，最終經小組討論，決定該文獻是否納入評價。

1.5 資料分析與整合 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。對納入文獻的基本特征進行描述性分析。采用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）[19]檢驗2名研究者對指南評價結果的一致性，ICC為0～1.00。ICC＜0.40表示一致性較差，0.40～0.75表示一致性一般，＞0.75表示一致性較高。采用均數和最大值、最小值表示納入指南/共識各領域標準化得分的集中趨勢和離散程度，對指南/共識中提取出的推薦意見進行整合。如果各文獻的推薦意見一致，則合并；如果矛盾，則以證據質量高、年代新的文獻為準。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初檢共獲得相關文獻1 593篇，經過逐層篩選，最終納入2篇指南、6篇專家共識[20-27]，文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征 納入的2篇臨床實踐指南[20，26]來自英國和日本，納入的6篇專家共識[21-25，27]來自中國；納入文獻的基本特征見表1。

2.3 指南/共識質量評價結果

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

2.3.1 循證指南 AGREE Ⅱ評價結果 2 篇指南[20，26]AGREE Ⅱ評價的平均得分：范圍和目的80.56%、參與人員73.61%、嚴謹性75.00%、清晰性80.56%、應用性50.00%和獨立性87.50%（見表2），推薦級別分別A級和B級。

2.3.1.1 范圍和目的 范圍和目的領域包括3個條目，主要考察臨床指南的目的、涵蓋的衛生問題和適用范圍。2篇指南[20，26]在該領域標準化得分的均數為80.56%〔95% CI（66.67%，94.44%）〕，其在該領域標準化得分均≥60%；表明2篇指南[20，26]均詳細描述了指南的目的、涵蓋的衛生問題及適用范圍。

2.3.1.2 參與人員 參與人員領域包括3個條目，主要考察指南收集利益相關者參與情況，包括制定指南的專家小組成員組成是否合理，目標人群的觀點與選擇，指南的預期用戶是否明確。2篇指南[20，26]在該領域標準化得分的均數為73.61%〔95% CI（52.78%，94.44%）〕。2篇指南[20，26]均提及了專家小組的組成，詳細闡述了目標人群的參與過程與預期使用者的情況。但1篇指南[26]未詳細說明專家小組的參與過程、擔任職務與制定原則；對預期用戶的描述不明確，只能從指南的推薦意見中大致推理出預期使用者。

2.3.1.3 嚴謹性 嚴謹性領域包括8個條目，主要考察指南制定的方法學過程的嚴謹程度。2篇指南[20，26]在該領域標準化得分的均數為75.00%〔95% CI（55.21%，94.79%）〕。1篇指南[20]詳細提供了證據檢索策略的細節，詳細報告了納入和排除標準。2篇指南[20，26]均較為清楚地描述了證據的強度和局限性；詳細闡述形成推薦意見的方法以及解決分歧的方式；在形成推薦意見時，充分考慮了各項措施可能會造成的利弊；明確建立每條推薦意見與證據之間的聯系；在發布前明確經過外部專家評審并考慮其意見。1篇指南[20]報告了指南更新的具體操作規程，但另1篇指南[26]僅提及指南的更新年代。

表1 納入指南/共識的基本特征Table 1 Basic characteristics of included guidelines/consensuses

2.3.1.4 清晰性 清晰性領域包括3個條目，主要考察指南表達的清晰性，考慮指南的語言、格式及表達方式。2篇指南[20，26]在該領域標準化得分的均數為80.56%〔95% CI（61.51%，100.00%）〕，其在該領域的標準化得分均≥60%；表明指南均能給出較為詳細、明確的推薦意見；較為清晰地列出針對某一情況或衛生問題的不同選擇；各指南均采用將推薦意見單獨匯總、使用不同字體、顏色、信息框等形式的突出推薦意見，便于使用者辨識。

2.3.1.5 應用性 應用性領域包括4個條目，主要考察指南應用的相關情況，包括組織、行為和費用等方面。2篇指南[20，26]在該領域標準化得分的均數為50.00%〔95% CI（6.25%，93.75%）〕，其在該領域的標準化得分存在較大差異。1篇指南[20]詳細描述了其應用時的促進與阻礙因素；提供了指南實施過程中需要的附加材料或工具；考慮了推薦意見實施時潛在的資源投入；提供了可供監測的監督或審計標準。另一篇指南[26]對應用性領域介紹十分不充分。

2.3.1.6 獨立性 獨立性該領域包括2個條目，主要考察指南聲明關于指南所涉及的利益沖突的情況，指南對相關利益者對推薦意見影響的描述。2篇指南[20，26]在該領域標準化得分的均數為87.50%〔95% CI（83.33%，91.67%）〕，其在該領域標準化得分均≥60%；表明各指南均詳細描述了指南所涉及的利益沖突情況，以及相關利益者對推薦意見的影響。

表2 納入指南的AGREE Ⅱ評價結果Table 2 Appraisal results of included guidelines with AGREE Ⅱ

2.3.2 研究者對指南評價的一致性檢驗 2名研究者對指南評價的ICC一致性檢驗結果見表3。其中2篇指南[20，26]的 ICC 均 ＞0.75，一致性較高。

表3 2名研究者對指南評價的一致性檢驗結果Table 3 Agreement between 2 researchers in the appraisal of guidelines

2.3.3 專家共識質量評價結果 2名研究者對6篇專家共識[21-25，27]各條目的評價結果一致，見表4。

2.4 主要推薦意見匯總 匯總與GERD癥狀管理有關的推薦意見，分為疾病辨別篩查、疾病確診、并發癥的診斷、飲食宜忌、起居調攝、心理指導、用藥指導、治療指導8個方面，具體推薦意見見表5。

3 討論

3.1 胃食管反流癥狀管理指南推薦意見匯總的重要性 GERD是一種復發率極高的、由多種因素導致的慢性持久性疾病[28]，且需反復就診并通過長期或間斷藥物維持治療，嚴重影響患者的身心健康，并造成巨大的經濟負擔[29]?！吨袊甘彻芊戳鞑《鄬W科診療共識》[21]指出，生活方式的改變和疾病的健康教育是GERD治療和預防的基礎，應貫穿疾病治療、管理全過程。因此，針對以上可控因素，提供科學的健康教育、加強癥狀管理是控制患者的反流癥狀、降低并發癥發生率及提高患者生活質量的關鍵。

表4 2名研究者對專家共識質量的評價結果Table 4 Quality appraisal of included consensuses by 2 researchers

現有研究尚缺乏證據綜合評價，證據的科學性和嚴謹性還需要進一步討論，且不便于相關證據的轉化應用。故而，提供科學、準確的證據支持是疾病癥狀管理有效性和安全性的保障。隨著循證醫學的發展，指南為臨床實踐提供了強有力的決策支持，可為醫療保健人員進行正確決策提供理論指引，為GERD患者自我癥狀管理提供最佳證據。據此，經過系統檢索、分析總結現有指南的最佳證據，提取GERD患者癥狀管理的相關推薦意見，結合臨床經驗并促進其證據轉化，可為醫務人員GERD癥狀管理提供更具有操作性、科學性的決策依據。

表5 GERD癥狀管理相關推薦意見表Table 5 Recommendations on the management of GERD symptoms

3.2 納入指南總體質量較高，但還需進一步規范指南的制定和報告流程 傳統意義上的指南包括循證指南和專家共識。本研究通過系統檢索2014-01-01至2019-01-01發表的相關指南/共識，納入8篇文獻，包括2篇循證指南和6篇專家共識。其中1篇循證指南由NICE制定，另1篇循證指南[26]來自Japanese Society of Gastroenterology（JSGE），其余 6 篇專家共識[21-25，27]均來自中國。通過 AGREE Ⅱ對納入的循證指南進行質量評價，其總體質量相對較高，但在應用性領域得分較低，其中1篇指南[26]的應用性領域標準化得分＜30%，究其原因，發現納入的指南沒有提供有關實施障礙、經濟效益及輔助實施工具的詳細信息，對推薦意見應用時所需要的工具及監控審計標準提及較少[30]。應用性是對指南的推薦意見實施中的阻礙與促進因素、所涉資源問題、監控審計標準及輔助工具的描述。指南制定的最終目的是在臨床中推廣應用，因此指南制定前期應考慮未來實施的相關問題。WHO也強調指南的制定應遵循在不同環境下能實施的原則，應充分考慮如何將其應用于臨床實踐中[31]。

隨著高質量證據的不斷涌現，指南更新速度也隨之加快。本研究中1篇指南[20]報告了其更新的具體操作規程；但另1篇指南[26]僅提及了其的更新時間，未詳細介紹該指南更新的細節內容。因此，建議指南制定者進一步規范指南的制定，在指南制定過程中及指南發布前，采用方法學和報告學質量評價工具進行自我評估，以期進一步提高指南質量。

本研究納入6篇專家共識[21-25，27]，分別從多學科診療、外科診療、基層診療、中西醫結合診療和中醫診療角度，結合不同的臨床情景進行專家共識的探究，推薦意見結論基本一致或互為補充，為臨床實踐提供了廣泛與深刻的指導。但本研究納入的共識未詳細列出作者及其團體資質、目前的職務及所屬單位名稱等具體信息，一定程度上影響了使用者對其權威性及影響力的判斷。另外，很多推薦意見未報告其相應的證據支持，且標引文獻量較少，故證據科學性和可靠性較循證指南尚顯薄弱。然而有研究指出，高質量的循證指南和專家共識均能在臨床上發揮重要作用，可作為臨床實踐的指導文件[32]；但應用前使用者需充分評價指南的質量以判斷其推薦意見的正確性[33]。

3.3 對我國本土化GERD臨床實踐指南制定的啟示

系統回顧近幾年GERD癥狀管理相關研究，國內已發表了多篇專家共識并解讀了國外多篇循證實踐指南，說明國內學者在胃食管反流領域給予了高度關注，并發揮了積極的推動作用。但循證護理指南在中國仍然是啟蒙階段，在臨床實踐的指導性和影響力上尚顯薄弱[34]。因此，我國可借鑒國外豐富的循證資源，進行本土化修訂，通過多學科專家討論，并結合我國國情對指南進行系統的審查，最終制定出符合我國臨床需要的循證指南。另外，建議醫務人員充分結合臨床情景、患者自身意愿和專業判斷進行證據的轉化[35]，同時關注證據的更新和質量評價，應用GERD癥狀管理的最佳方案，進一步提高管理水平。

另外，關注護理定量研究的同時，不能忽視定性研究在臨床實踐指南中的作用。定性研究是研究者根據深入訪談、參與式觀察、查詢檔案或記錄獲得研究對象的主觀資料，通過分析、歸類、提煉找出某些共同的特征和內涵，再用文字闡述研究結果[36]。護理人員通過定性研究從研究對象的視角詮釋他們的內心世界，找到特定患者共同的心理和疾病反應特征[36]。醫護人員需根據患者情志變化，有針對性地解除患者的憂慮，使其情緒愉悅、心態平衡，以利于健康恢復。

4 小結

本研究總結了目前關于GERD癥狀管理的最佳證據，其證據主要來源于國外著名制定機構發布的循證指南及國內權威機構發布的專家共識等，證據級別較高，可信度較強，專家共識結果也較為一致，涵蓋多維度的癥狀管理策略，包括疾病辨別篩查、疾病確診、并發癥的診斷、飲食宜忌、起居調攝、心理指導、用藥指導、治療指導8個方面，其推薦意見可幫助臨床醫生和護士進行正確決策，促進醫療規范化，為實現醫療管理優質化提供理論指導。同時為GERD患者自我癥狀管理提供最佳證據。但納入的2篇指南均為國外循證指南，應用推薦意見時應充分考慮其可行性、適應性，并結合臨床實際情況，從而促進證據順利應用于臨床，提高護理質量，確保患者安全。

本文無利益沖突。