急危患者知情不同意情形研究

李婧瑤 曾新宇

摘要：通常情況下患者享有了解自身病情并對采取的醫療手段做出抉擇的知情同意權。但面對緊急情況，醫生能否基于維護患者根本利益而行使醫療干涉權與病人的知情同意權加以對抗，對此目前我國法律規定尚不完善。醫生行使醫療干涉權應受到嚴格規制，并由第三方機構進行事先審查，以最大限度維護患者根本利益，構建和諧的醫患關系。

關鍵詞：急危患者;知情不同意;現實沖突

一、急危患者知情不同意的情形分類

面對急危患者，醫生醫療干涉權的行使困境在于患方知情不同意的情形。 將急危患者知情不同意的情形以患者類型、患者狀態和患方意見三項為標準進行劃分，見表一。

1、表格介紹

（1）劃分患者類型的標準。患者是否具有知情同意能力的判斷，目前存在兩種主要學說，即民事行為能力說和認知能力說。若以民事行為能力進行劃分，那限制行為能力人是否具有知情同意能力界定困難。若是將其納入無知情同意能力的群體，則對于限制民事行為能力人的自主決定權在醫療領域內的行使造成很大阻礙，不利于對該群體的保護。但是若將其納入具有知情同意能力的群體，讓一個 10 歲的小孩通過行使知情同意權來維護自身利益，顯然與現實情況不相符合。

（2）區分患者狀態。患者狀態可以分為清醒和無意識。此處的“清醒”是指處于理性狀態下，可以自主做出決定。而“無意識”包括陷入昏迷狀態、因受到驚嚇等處于精神極度緊張或近乎奔潰狀態等無法自主做出決定。不管患者狀態如何，只要患者不具備知情同意能力，均由患者近親屬代患者行使知情同意權。當患者具備知情同意的能力且保持清醒狀態能自主做出決定時，此時與醫生醫療干涉權相對抗的是患者的知情同意權;但當患者處于無意識狀態不能自主做出決定時，此時與醫生的醫療干涉權相對抗的權利的本質是屬于代理權。區分權利行使的意義在于，患者本人在清醒時是被認定為本人利益的最大維護者。

（3）按照患方意見進行分類。新出臺的司法解釋中已將“近親屬拒絕發表意見”視為“不能取得近親屬意見”的情形中，因此在此表格中將不再考慮此情形。

二、分類討論

1、無知情同意能力的急危患者

患者近親屬代無知情同意能力的急危患者行使知情同意權。作為代理人，近親屬行使知情同意權應從患者根本利益出發。當患者近親屬做出不同意決定時，應對其原因進行審查。若發現明顯不是從維護患者根本利益出發的，應當予以排除。

2、孕婦作為具有知情同意能力的特殊主體

孕婦作為急危患者時，需要考慮到第三者胎兒的利益，這也是其作為特殊主體的原因。當臨產孕婦出現危及生命等緊急情況時，臨產孕婦明確表示拒絕手術，此時醫生是否可以基于保護第三者胎兒利益，行使醫療干涉權對孕婦實施治療措施？這個問題與一個在全世界都長期存在爭議的問題——墮胎是否應該合法化問題有關聯，但是并非完全等同，二者的區別在于墮胎只危及胎兒的生命利益，但對孕婦本人只是身體遭到傷害，不會危及孕婦生命。而此處討論的情形是臨產孕婦生命垂危。患者的知情同意權是基于患者的自我決定權衍生出來的權利。民事權利不得濫用原則規定在《民法總則》第132條。能否通過該原則限制孕婦的知情同意權？胎兒的生命利益能否認定為該條款中的任意一種利益？此處是否可以考慮胎兒的父親的權益，孕婦拒絕手術導致胎兒死亡是否損害了胎兒父親的利益？《民法總則》第16條明確規定胎兒具有部分民事權利，或稱為準民事權利能力。對于生命利益這個較于財產利益明顯更崇高的利益，法律為什么不加以保護呢？因為這還涉及到對于孕婦本人身體權的問題。世界上的女權主義者便是基于身體權而贊成墮胎合法化。目前這個問題未有定論，現實悲劇卻令人唏噓。對于 2010 年發生在暨南大學的臨產孕婦拒絕手術事件，應當反省我們當下的制度。如果能早點進行手術，胎兒可能會活下來。產婦拒絕剖宮產手術的原因是接受剖宮產手術后 2 年后才能再生育，但這和她腹中胎兒的安危孰輕孰重？但筆者無意責怪孕婦，如果我們在平時能加強對孕婦關于分娩知識的宣傳，那在緊要關頭孕婦就能依照已有的知識儲備正確理解醫務人員的告知，從而做出不留遺憾的決定。

3、對國家具有重大利益的急危患者

將具有知情同意能力的對國家有重大利益的急危患者作為具有知情同意能力的群體中的特殊主體是基于對社會公共利益的考慮。醫療干涉權的行使原則之一是社會公益原則，當個人的行為可能危及到社會公共利益時，其自主決定權將受到限制。何謂“對國家具有重大利益的人”，比如我國高層領導人、中科院院士，他們可以認為是對國家具有重大利益，他們的生命與國家利益息息相關。當對國家具有重大利益的患者生命垂危時，患者或者其近親屬表示拒絕手術，基于維護社會公共利益對患者進行強行醫療措施，此時醫生行使的醫療干涉權屬于國家行政權利。

4、其他具備知情同意能力的急危患者

如果具有知情同意能力的患者處于無意識狀態，那么此時患者近親屬表示不同意，應對其原因進行審查，對于患者近親屬非基于對患者的根本利益的維護出發所做出的決定應該給予排除。當急危患者處于清醒狀態時，應當首先考察患者的意見。

參考文獻：

[1] 丘祥興，孫福川.醫學倫理學[M].北京：人民衛生出版社（2008版）：78.

[2] 張玉芬.正確理解知情同意[J].醫學與哲學，2003（24）：9.

[3] 洪加祥，張丹丹.“患者家屬拒絕在手術告知書上簽名”上演“德清版”醫生聯合簽名救了產婦[N].浙江日報，2008-01-28（10）.

[4] 蘇力.醫療的知情同意與個人自由和責任——從肖志軍拒簽事件切入[J].中國法學， 2008（2）：7.