中樞性疼痛
——丘腦痛

山西白求恩醫(yī)院疼痛科 蘇 睿 陳建平

大家對(duì)于“腦卒中”“中風(fēng)”一定不陌生，說(shuō)起腦卒中我們馬上會(huì)聯(lián)想到口眼歪斜、口齒不清、視物模糊、半身不遂這些典型癥狀。腦卒中是造成我國(guó)成年人殘疾的首要病因，生活中我們經(jīng)常見(jiàn)到行動(dòng)不便的腦卒中后遺癥的患者，不難想象這些看得見(jiàn)的癥狀已經(jīng)嚴(yán)重影響了病患的基本生活，然而往往被我們忽視的腦卒中后疼痛對(duì)人們?cè)斐筛鼑?yán)重的困擾，特別是對(duì)心理健康的折磨。疼痛本身作為一種不愉快的主觀體驗(yàn)，比起三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹性神經(jīng)痛等外周性神經(jīng)病理疼痛，中樞性疼痛似乎更加看不見(jiàn)、摸不著，我們也缺乏對(duì)中樞性疼痛的基本了解和認(rèn)識(shí)。

中樞性疼痛通常是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或功能失調(diào)所引起的疼痛，其原發(fā)病一般在腦內(nèi)或脊髓，也就是我們?nèi)梭w的高級(jí)神經(jīng)傳導(dǎo)中樞的任何水平出現(xiàn)了問(wèn)題都會(huì)引起中樞性疼痛，這些問(wèn)題可能有出血、梗死、外傷、腫瘤、感染等，癲癇和帕金森病患者的疼痛也可歸為中樞性疼痛。既往各種中樞性疼痛被籠統(tǒng)地稱為丘腦痛，隨著科學(xué)的進(jìn)步，這種認(rèn)識(shí)是片面的，但是丘腦痛作為最典型和最常見(jiàn)的中樞性疼痛，仍然值得我們給予最大的關(guān)注。

丘腦又稱背側(cè)丘腦，是間腦中最大的灰質(zhì)核團(tuán)，在人類這種大腦皮層發(fā)達(dá)的動(dòng)物中，丘腦是最重要的感覺(jué)傳導(dǎo)中繼站。除嗅覺(jué)外，我們的各種感覺(jué)反射都要在丘腦內(nèi)更換神經(jīng)元，然后再投射到大腦皮層形成我們的認(rèn)知。丘腦痛是一種發(fā)作性、有時(shí)呈持續(xù)性頑固疼痛的綜合征，通常繼發(fā)于丘腦紋狀體動(dòng)脈或膝狀體動(dòng)脈供血區(qū)域的腦梗死或出血。雖然腦卒中患者里中樞性疼痛的發(fā)病率只有8%，但其中50%為丘腦卒中，但是腦卒中本身的發(fā)病率很高，病患基數(shù)很大，丘腦痛的發(fā)病率同樣不可小視。

丘腦痛繼發(fā)于丘腦的局部病變或功能障礙之后，可能即刻出現(xiàn)疼痛，也可延遲數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn)。不同患者由于受到的傷害性刺激不同，對(duì)疼痛的主觀體驗(yàn)不同，丘腦痛的疼痛程度可高可低，疼痛的形式各種各樣。丘腦痛出現(xiàn)后，疼痛的性質(zhì)、程度和部位會(huì)隨著病程的持續(xù)而變化或加重，比較典型的情況是對(duì)側(cè)肢體的彌漫性、持續(xù)的劇烈疼痛，會(huì)有爆發(fā)性的加重，患者往往難以忍受，就醫(yī)時(shí)可表述為針刺樣痛、燒灼樣痛、電擊樣痛、擠壓樣痛等感受的單獨(dú)或合并存在，其中燒灼樣疼痛最為常見(jiàn)。這種疼痛以自發(fā)性疼痛多見(jiàn)，也可因外界或自身的內(nèi)臟刺激而誘發(fā)甚至加重。正常的觸碰、冷熱變化、強(qiáng)光照射、情緒波動(dòng)都可能引起強(qiáng)烈的疼痛，而且丘腦痛一般會(huì)在刺激消失后的一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)，如同一個(gè)彈簧，在擠壓后要持續(xù)擺動(dòng)一段時(shí)間后才會(huì)停止。丘腦痛不單是疼痛那么簡(jiǎn)單，很多患者會(huì)有相應(yīng)疼痛區(qū)域的感覺(jué)異常或缺失。值得我們注意的是，丘腦痛患者通常會(huì)有心理障礙，這既有神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病的因素，更有長(zhǎng)期的疼痛刺激和行為障礙的原因，患者會(huì)有焦慮、抑郁及睡眠障礙，嚴(yán)重者會(huì)有自殺傾向。

丘腦痛患者常有比較典型的腦卒中癥狀，結(jié)合影像學(xué)改變，在排除一些常見(jiàn)的慢性頸肩痛、背痛、關(guān)節(jié)痛后，一般不難作出診斷。但是針對(duì)以丘腦痛為首的中樞性疼痛的治療比較困難，目前尚未有統(tǒng)一有效的治療方法，各種治療往往只是減輕疼痛而很難做到根治疼痛。不可否認(rèn)，有部分的丘腦痛是可逆的，在經(jīng)過(guò)一般對(duì)癥治療后能達(dá)到基本緩解，但多數(shù)情況下需要多種手段的聯(lián)合治療。病因治療應(yīng)該被重視起來(lái)，一些患者在經(jīng)歷腦梗死后，改善腦組織血供的治療取得效果的同時(shí)，疼痛情況也會(huì)有所緩解，因此醫(yī)生指導(dǎo)下的積極康復(fù)手段十分有助于鎮(zhèn)痛治療。針對(duì)丘腦痛，常用的麻醉鎮(zhèn)痛劑并不是首選，通常難以滿意地控制疼痛，抗抑郁藥在臨床中應(yīng)用較多，不僅可以緩解疼痛患者的抑郁情緒，本身也具有一定鎮(zhèn)痛作用。此外抗癲癇藥、抗心律失常藥物在抑制神經(jīng)元異常放電，降低神經(jīng)元病理活動(dòng)中的作用，有助于中樞性疼痛的緩解。需要注意的是，在給予服用這些藥物前應(yīng)該給患者進(jìn)行詳細(xì)的講解，做好溝通，避免加重患者或家屬的疑惑和焦慮。

中醫(yī)治療是不可忽視的重要力量，特別近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療在中樞性疼痛治療中發(fā)揮了積極作用。從中醫(yī)角度看，丘腦痛多是血脈凝澀，氣血不通，不通則痛，因此臨床上多選用活血化瘀的中草藥治療。同時(shí)，中醫(yī)傳統(tǒng)的針灸治療可以發(fā)揮比較獨(dú)特的治療效果，是服用中西藥的良好補(bǔ)充。在遇到頑固性疼痛時(shí)，我們可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療，比如丘腦核團(tuán)毀損術(shù)、中腦傳導(dǎo)束毀損術(shù)等等。人們一直對(duì)開(kāi)顱手術(shù)抱有畏懼心理，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，目前我們針對(duì)這類疼痛有很多微創(chuàng)介入治療技術(shù)，創(chuàng)傷小，安全性高，也有不錯(cuò)的臨床效果。比如各種慢性電刺激治療，通過(guò)電刺激引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中某些神經(jīng)遞質(zhì)的改變，激發(fā)鎮(zhèn)痛物質(zhì)或抑制甚至阻斷疼痛傳導(dǎo)。

丘腦痛給患者的身心健康形成長(zhǎng)期損傷，在面對(duì)疼痛人群時(shí)各種治療康復(fù)手段很難達(dá)到比較穩(wěn)定的效果，往往需要多種治療并用。因此，我們?cè)谌粘Ｉ钪袘?yīng)注重預(yù)防，特別是患有心腦血管病、糖尿病的高危人群，通過(guò)合理飲食、調(diào)整作息方式、定期體檢等措施，降低腦卒中乃至中樞性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，真正做到防患于未然。