椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄的影響因素研究

黃志志，梁柯，李紹發，李登星，黃桂忠

椎動脈狹窄是由動脈粥樣硬化、斑塊形成等導致椎動脈管腔狹窄的一種腦血管病變，患者主要表現為頭暈、嘔吐、平衡失調等，可導致相應區域的腦組織供血不足，是導致缺血性腦卒中的常見病因［1］。研究表明，10%～30%的椎動脈狹窄患者可發生缺血性腦卒中［2］。介入治療指在數字減影血管造影機、超聲心動圖、磁共振成像等影像設備引導下應用介入器材通過微小創口將指定器材植入人體病變部位進行微創治療的一系列技術的總稱［3］。近年隨著介入治療技術的快速發展，臨床主要采用支架植入術治療椎動脈狹窄，該技術雖能有效降低患者血管管腔狹窄程度，但患者術后再狹窄發生率仍較高［4］。目前臨床關于椎動脈狹窄介入治療后再狹窄的影響因素鮮有報道。本研究旨在分析椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄的影響因素，以為臨床制定相關預防措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年12月—2018年12月百色市人民醫院收治的行椎動脈介入治療的椎動脈狹窄患者300例，均符合《椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄診斷標準》中的椎動脈狹窄診斷標準［5］。納入標準：（1）臨床資料完整；（2）具備介入治療適應證［6］；（3）成功植入支架。排除標準：（1）圍術期出現神經系統相關并發癥者；（2）腦出血者；（3）失訪者。本研究經百色市人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 血管狹窄程度評估及分組 參考北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗協作組制定的《椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄診斷標準》評估椎動脈狹窄程度［5］，計算公式為：狹窄率=（原管腔直徑-狹窄處剩余管腔直徑）/原管腔直徑×100%，將原病變部位血管狹窄率≥50%視為再狹窄。根據術后門診隨訪6個月原病變部位血管狹窄程度將所有患者分為再狹窄組96例和未再狹窄組204例。

1.3 臨床資料 比較兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別、合并癥（包括高血壓、糖尿病）、吸煙、植入支架類型（包括金屬裸支架、藥物支架）、植入支架長度、椎動脈原始內徑、椎動脈狹窄長度及術前椎動脈狹窄率、殘余椎動脈狹窄率、椎動脈狹窄合并嚴重鈣化、術后低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄影響因素的單因素分析 兩組患者吸煙率、植入支架類型、椎動脈原始內徑、椎動脈狹窄長度、術前椎動脈狹窄率、合并嚴重鈣化者所占比例、術后LDL-C水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、高血壓發生率、糖尿病發生率、植入支架長度、殘余椎動脈狹窄率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors for restenosis after interventional therapy in patients with vertebral artery stenosis

2.2 椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄影響因素的多因素Logistic回歸分析 以表1中差異有統計學意義的指標為自變量，介入治療后再狹窄情況為因變量（變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，吸煙、植入金屬裸支架、椎動脈原始內徑＜3.5 mm、合并嚴重鈣化是椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄的獨立危險因素（P＜0.05，見表3）。

表2 椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄影響因素的變量賦值Table 2 Variable assignment of influencing factors for restenosis after interventional therapy in patients with vertebral artery stenosis

表3 椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for restenosis after interventional therapy in patients with vertebral artery stenosis

3 討論

椎動脈介入治療能夠恢復血管正常管徑、改善腦灌注、緩解缺血癥狀等，具有微創性、安全性等優點［7］。研究表明，椎動脈介入治療后再狹窄發生率為10%～48%，分析其原因為血管平滑肌細胞的大量增殖、血管的彈性回縮、血栓形成等均可能導致椎動脈介入治療后再狹窄發生［8］。

本研究結果顯示，吸煙、植入金屬裸支架、椎動脈原始內徑＜3.5 mm、合并嚴重鈣化是椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄的獨立危險因素，分析原因可能為：（1）活性氧是一種能夠調節血管結構及功能的因子，不僅能夠抑制血管平滑肌細胞增殖及遷移，還能夠抑制血管內皮細胞增殖，而吸煙可降低患者體內活性氧含量，導致活性氧對血管平滑肌細胞增殖及血管內膜增生的抑制作用不足，使得患者易產生血管內皮功能紊亂，進而導致椎動脈再狹窄［9］。因此，醫護人員應向患者及其家屬宣教椎動脈介入治療后吸煙的危害，并勸誡患者術后不要吸煙。（2）植入金屬裸支架后會損傷血管，導致血管內膜增生，且金屬裸支架無法抑制因血管損傷而導致的內膜增生，從而增加椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄發生風險［10］；藥物支架表面涂有抗過敏、抗增生、抗炎等藥物，植入體內后可使藥物緩慢、持續地對受損血管產生作用，不僅可抑制血管平滑肌細胞的快速增殖及遷移，還能抑制內膜過度增生，進而有效降低椎動脈介入術后再狹窄發生率［11］。研究表明，采用藥物支架的椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄發生率低于20%［12］。因此，應在臨床上大力推廣藥物支架的使用，避免支架材料導致介入治療后椎動脈再狹窄。（3）椎動脈原始內徑較小時，僅可植入直徑較小的支架，且增生的內膜會導致管腔進一步變窄，使得管腔血流動力學發生改變，導致局部發生動脈粥樣硬化，進而增加患者椎動脈介入治療后再狹窄發生風險［13］。齊一俠等［14］研究顯示，椎動脈原始內徑＜3.5 mm的椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄發生率高達40%，而椎動脈原始內徑≥3.5 mm的椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄發生率約為25%，本研究結果與之相似。（4）血管鈣化會增加支架植入難度，且不易擴張成形，進而增加患者殘余椎動脈狹窄率［15］。另外，發生鈣化的椎動脈采用支架擴張后，血管的彈性回縮幅度增加，血管管腔變窄，進而增加椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄發生風險［16］。因此，應選擇管徑大、支撐力好的支架植入椎動脈。

綜上所述，吸煙、植入金屬裸支架、椎動脈原始內徑＜3.5 mm、合并嚴重鈣化是椎動脈狹窄患者介入治療后再狹窄的獨立危險因素。因此，勸誡椎動脈狹窄患者術后禁止吸煙，并大力推廣使用藥物支架，盡量采用管徑大、支撐力好的支架。但本研究仍存在樣本量較小、隨訪時間較短、未對植入的金屬裸支架和藥物支架進行詳細分類等不足，導致結果存在一定偏倚，因此在今后研究中需擴大樣本量、延長隨訪時間、細分支架類型等進一步驗證結論。

作者貢獻：黃志志進行文章的構思與設計，數據收集、整理、分析，結果分析與解釋，論文的撰寫與修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；黃志志、梁柯、李紹發、李登星進行研究的實施與可行性分析。

本文無利益沖突。