慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者住院期間新發心房顫動危險因素研究

李龍，尹航

心房顫動是臨床上最常見的快速性心律失常類型，其能增加患者腦卒中發生風險，同時降低患者心功能，對患者的生活質量產生不良影響［1］。心房顫動的危險因素有很多，如高血壓、糖尿病、心肌梗死、高齡、心力衰竭等［2］。此外，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）也會增加患者心房顫動發生風險［3］。實際上罹患COPD的患者由于吸煙、組織缺氧、氧化應激等原因，其心房顫動的發生風險明顯高于無COPD病史者［4］。既往有研究發現，住院COPD患者發生心房顫動后其住院時間延長且遠期預后變差［5］。但是國內目前針對住院慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者新發心房顫動（new on-set atrial fibrillation，NOAF）的相關研究報道較少，而尋找AECOPD患者NOAF的危險因素具有重要的臨床意義。本研究通過回顧性分析于首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院住院的AECOPD患者相關臨床資料，探討AECOPD患者住院期間NOAF的危險因素，以期為臨床診療提供一定參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013—2018年在首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院呼吸與危重癥醫學科住院的AECOPD患者218例為研究對象。其中男132例（60.6%），女86例（39.4%）；平均年齡（70.2±9.5）歲；入院期間NOAF 87例（39.9%，NOAF組），無NOAF 131例（60.1%，無NOAF組）。納入標準：既往無心房顫動病史；符合AECOPD的診斷標準［6］。排除標準：合并肺間質纖維化、支氣管哮喘、肺栓塞等其他嚴重類型肺部疾病患者；合并陣發性室上性心動過速、房性心動過速等其他類型快速性心律失常患者；合并嚴重肝腎功能不全、消化道出血、急性心力衰竭、惡性腫瘤、血液系統疾病患者；預期壽命＜1年；年齡＜18歲；臨床資料不完整。

1.2 NOAF診斷標準［7］住院期間根據患者心電圖、24 h動態心電圖、心電監護系統等明確患者出現竇性P波消失，代之以f波，同時RR間期絕對不齊，則診斷為NOAF。

1.3 研究方法 收集患者一般資料〔包括性別、年齡、吸煙史（目前仍吸煙或者戒煙時間不足3個月定義為有吸煙史）、COPD病史〕、合并癥（包括呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病、高血壓、高脂血癥、陳舊性心肌梗死、慢性腎臟病）發生情況、氧療情況、用藥情況〔包括吸入性糖皮質激素（ICS）、抗膽堿能藥物、長效β-受體激動劑（LABA）、茶堿類藥物、ICS+LABA〕、實驗室檢查指標〔包括白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板計數（PLT）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、降鈣素原（PCT）、D-二聚體、B型腦鈉肽（BNP）〕、左心室射血分數（LVEF）、院內預后指標（包括住院期間病死率、氣管插管比例、轉入ICU比例）、住院時間、住院總費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析。正態分布計量資料以（± s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；AECOPD患者住院期間NOAF的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組觀察指標比較 兩組性別、吸煙史、COPD病史、呼吸衰竭發生率、糖尿病發生率、高血壓發生率、高脂血癥發生率、慢性腎臟病發生率、氧療率、ICS使用率、抗膽堿能藥物使用率、LABA使用率、ICS+LABA使用率、WBC、PLT、Cr、UA、D-二聚體、住院期間病死率、氣管插管比例、轉入ICU比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；NOAF組年齡大于無NOAF組，心力衰竭發生率、陳舊性心肌梗死發生率、茶堿類藥物使用率、PCT、BNP高于無NOAF組，HGB、LVEF低于無NOAF組，住院時間長于無NOAF組，住院總費用多于無NOAF組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 AECOPD患者住院期間NOAF的危險因素分析以AECOPD患者住院期間有無NOAF為因變量（賦值：有=1，無=0），年齡（賦值：實測值）、心力衰竭發生情況（賦值：發生=1，未發生=0）、陳舊性心肌梗死發生情況（賦值：發生=1，未發生=0）、茶堿類藥物使用情況（賦值：使用=1，未使用=0）、HGB（賦值：實測值）、PCT（賦值：實測值）、BNP（賦值：實測值）、LVEF（賦值：實測值）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，心力衰竭、HGB降低及PCT、BNP升高是AECOPD患者住院期間NOAF的獨立危險因素（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組觀察指標比較Table 1 Comparison of observation indexes between the two groups

表2 AECOPD患者住院期間NOAF影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of NOAF during hospitalization in AECOPD patients

3 討論

心房顫動是COPD患者的重要合并癥，其能影響患者的診治、預后，因此研究COPD患者發生心房顫動的危險因素及其對患者預后的影響具有重要的臨床價值［6］。本研究通過回顧性分析住院AECOPD患者NOAF的危險因素以及NOAF對AECOPD患者院內預后的影響發現，AECOPD患者住院期間NOAF發生率高達39.9%。MéNDEZ-BAILóN 等［5］回顧性納入了 210 605例心房顫動患者，其中17.0%合并COPD。JOHNSON等［8］對28 744名社區人群進行了平均24.8年的隨訪，結果發現，肺功能受損是普通人群發生心房顫動的獨立危險因素。SHIBATA等［9］對2 917名社區體檢人群進行的研究同樣證明了肺功能下降是心房顫動的獨立危險因素。GANGA等［10］對416例高齡（＞65歲）住院COPD患者進行分析，結果發現，10%的患者伴有NOAF。但以上研究均針對COPD穩定期患者或者體檢人群，而本研究對象則為需要住院診治的AECOPD患者。本研究結果發現，AECOPD患者NOAF的發生率明顯高于以上研究結果，原因可能與AECOPD患者組織缺氧狀態更為明顯，而后者會導致體內炎性細胞的激活，進而導致心臟節律不穩定，最終引發心房顫動［11-12］；另外，AECOPD患者應用β-受體激動劑以及茶堿類藥物均會增加心電不穩定性，進而導致NOAF風險增加［13］。本研究單因素分析結果顯示，NOAF組茶堿類藥物使用率高于無NOAF組，提示使用茶堿類藥物與NOAF有關；多因素Logistic回歸分析結果顯示，使用茶堿類藥物并不是AECOPD患者住院期間NOAF的獨立危險因素；但是茶堿類藥物使用情況與NOAF的關系仍然值得關注。

本研究結果顯示，HGB降低是AECOPD患者住院期間NOAF的獨立危險因素，即HGB越低的AECOPD患者NOAF的風險越大，原因可能與低HGB患者促紅細胞生成素水平會升高，而后者會導致體內炎性反應增強，進而使得NOAF風險增加［14］。

本研究結果顯示，心力衰竭及BNP升高是AECOPD患者住院期間NOAF的獨立危險因素，國內外多項研究結果提示心力衰竭以及BNP升高與住院患者NOAF的風險相關［15-18］。盛開等［19］以接受冠狀動脈旁路移植術的患者為研究對象，結果發現，BNP水平是患者冠狀動脈旁路移植術后并發心房顫動的獨立危險因素，術后24 h內BNP可作為預測心房顫動的重要指標。郭麗珠等［20］對1 346例接受射頻導管消融術治療的心房顫動患者進行了分析，結果發現BNP可能是患者手術成功的預測因子之一。郭長磊等［21］將100例心力衰竭患者按是否存在心房顫動分為心房顫動組、竇性心律組，結果顯示，心房顫動組BNP明顯高于竇性心律組，且BNP與年齡、左心房舒張末期內徑、左心室舒張末期內徑有關。陳平安等［22］通過測定39例持續性心房顫動、31例陣發性心房顫動患者和30例對照者血清血管緊張素轉換酶（ACE）、BNP及左心房內徑發現，持續性心房顫動患者較對照者ACE、BNP均明顯升高；持續性心房顫動患者與陣發性心房顫動患者、陣發性心房顫動患者與對照者相比，ACE、BNP雖有升高，但均無統計學差異，說明BNP可能通過左心房結構重構而在心房顫動發生與維持中發揮重要作用。WHITMAN等［23］對17 000例健康人群隊列進行了隨訪，結果發現，基線N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）越高的患者發生心房顫動的風險越大，其原因可能與BNP越高意味著左心室舒張末期壓力越高，而后者會導致心房顫動的發生率增加［24-28］。

本研究結果顯示，PCT升高是AECOPD患者住院期間NOAF的獨立危險因素。PCT可用于COPD患者病情嚴重程度的評估，病情越重的患者不管是由于體內炎性反應還是心功能不全，均可導致NOAF風險增加［25-28］。另外，NOAF能夠明顯延長AECOPD患者的住院時間，增加住院費用，與MéNDEZ-BAILóN等［5］的研究結果類似。

本研究尚存在一定局限性：首先，本研究為回顧性研究，基于回顧性研究的特點，因果關系證明強度不夠；此外，本研究為單中心研究，樣本量相對較小，同時存在其他可能偏倚（如入院患者特點、治療方法等），還需要多中心、大樣本量研究進一步驗證本研究結果。

綜上所述，AECOPD患者住院期間NOAF發生率較高，而NOAF會引起AECOPD患者住院時間延長、醫療費用增加；心力衰竭、HGB降低及PCT、BNP升高是AECOPD患者住院期間NOAF的危險因素，提示對于因AECOPD入院的患者需要嚴密監測其心電圖改變，及時發現并處理NOAF，以縮短患者住院時間以及降低住院費用。

作者貢獻：李龍進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、統計學處理、結果的分析與解釋，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；李龍、尹航進行數據收集和整理，撰寫論文，進行英文的修訂。

本文無利益沖突。