鏡像療法聯合助力電刺激對早期腦卒中患者上肢運動功能及日常生活活動能力的影響研究

徐勝，李萬庭，季盼盼

我國現有腦卒中患者約1 100萬［1］，這些患者大多伴有不同程度的功能障礙，腦卒中已經成為全世界致殘率最高的疾病［2］。上肢運動功能障礙以其發病率高、預后差以及并發癥多等特點，一直是腦卒中后功能障礙康復治療的難點，目前針對腦卒中后上肢運動功能障礙的治療方法有對稱性上肢訓練、強制性運動療法、神經肌肉促進技術、運動想象療法、功能性電刺激、鏡像療法、上肢康復機器人、虛擬現實技術、肌電生物反饋療法、經顱磁刺激和音樂療法等，且均被證明有一定的療效［3］。但腦卒中早期患者處于軟癱期，而現階段臨床上針對早期腦卒中患者的康復治療以被動治療為主，患者無法主動參與康復訓練，繼而導致肩關節半脫位、上肢水腫、疼痛等一系列并發癥，從而嚴重影響患者上肢運動功能以及日常生活活動能力（ADL）的恢復［4］。鏡像療法是基于鏡像神經元理論的一種治療方法，近些年越來越廣泛地被應用于腦卒中后上肢運動功能障礙的康復治療中［5］。而助力電刺激是由傳統肌電生物反饋療法發展而來的，其能夠根據患者運動的肌電信號強弱給予一個動態的電刺激補償，從而使患者能夠在輔助下實現部分功能性活動，屬于功能性電刺激的范疇［6-7］。本研究將鏡像療法與助力電刺激聯合應用于早期腦卒中患者的康復治療中，并分析其對患者上肢運動功能以及ADL的影響，以期為臨床上腦卒中后康復治療提供一種更為優化的治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月—2019年6月在常州市德安醫院康復中心住院的早期腦卒中患者40例為研究對象。納入標準：（1）符合《各類腦血管疾病診斷要點》［8］中的腦卒中診斷標準，且經顱腦CT或MRI檢查確診；（2）首次發病，且病程在3個月內，生命體征平穩；（3）年齡≥18周歲；（4）愿意配合完成本研究；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）有嚴重痙攣而未完成治療者；（2）電刺激部位有金屬內固定者；（3）有嚴重認知障礙、精神疾病患者；（4）嚴重心肺功能不全者；（5）對電刺激無感覺或嚴重過敏者。采用隨機數字表法將患者分為試驗組和對照組，每組20例。本研究經過常州市德安醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組均進行常規康復訓練，訓練內容包括基于神經發育學的運動療法、作業治療、言語及認知功能訓練、理療以及中醫傳統治療等。對照組在常規康復訓練的基礎上增加鏡像療法：患者坐于OT訓練桌前，將雙上肢對稱性放于桌面上，在雙上肢正中間放置一面30 cm×50 cm的鏡子，鏡面朝向健側，囑咐患者注視健側上肢在鏡面中的影像并假想為患側肢體，同時治療師指導患者健側分別做伸肘、前臂旋后以及腕背伸3個動作，每個動作訓練10 min，共30 min。試驗組在常規康復訓練的基礎上增加鏡像療法聯合助力電刺激，其中鏡像療法同對照組，助力電刺激采用日本歐技助力電刺激器（GD-601），刺激部位分別選取患側肱三頭肌、旋后肌群以及伸腕肌群，根據患者耐受閾（電流0～35 mA）調整刺激強度。兩組均訓練1次/d，每周訓練5 d，共訓練4周。

1.3 觀察指標 收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡、發病至入院時間、偏癱部位、腦卒中類型（缺血性腦卒中、出血性腦卒中）。由1名物理治療師和1名康復醫生分別于治療前及治療4周后評估患者上肢運動功能、ADL。上肢運動功能采用上肢Bruunstrom分期、手Bruunstrom分期、上肢簡化Fugl-Meyer量表評分評估，其中Bruunstrom分期分為Ⅰ～Ⅵ期，分期越高表示患者上肢或手的運動功能越好［9］；上肢簡化Fugl-Meyer量表評分范圍為0～66分，分數越高表示患者上肢運動功能越好［10］。ADL采用改良Barthel指數（MBI）評分評估，總分范圍為0～100分，0～20分為完全依賴，21～60分為嚴重依賴，61～90分為中度依賴，91～99分為輕度依賴，100分為完全獨立［11］。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件進行統計分析。正態分布計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內治療前后比較采用配對Wilcoxon檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、發病至入院時間、偏癱部位、腦卒中類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組治療前后上肢運動功能、ADL比較 兩組治療前上肢Bruunstrom分期、手Bruunstrom分期、上肢簡化Fugl-Meyer量表評分、MBI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組治療后上肢Bruunstrom分期優于對照組，上肢簡化Fugl-Meyer量表評分、MBI評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后手Bruunstrom分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組、試驗組治療后上肢Bruunstrom分期、手Bruunstrom分期分別優于本組治療前，上肢簡化Fugl-Meyer量表評分、MBI評分分別高于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

3 討論

人類大多數精細、靈活、復雜的功能活動均是由上肢完成的，腦卒中后上肢功能的恢復要遠滯后于下肢，加之常會出現肩痛、半脫位、肩手綜合征等并發癥，從而使得臨床上對于腦卒中后上肢功能障礙的評定與治療更為困難［12-13］，嚴重影響患者的ADL。鏡像神經元指個體在執行某一行為與觀察其他個體執行相同行為均發生沖動的一類神經元，自20世紀90年代發現鏡像神經元以來［14］，其一直是腦卒中后康復的研究熱點［15］。有學者發現鏡像神經元與大腦動作執行區域重疊，激活鏡像神經元與實際完成該動作的腦電活動保持高度一致［16］，且越來越多的研究證實鏡像神經元在人類情感、言語以及運動過程中起著至關重要的作用［17-19］。近些年，基于鏡像神經元理論的鏡像療法越來越頻繁地被應用于腦卒中后的上肢運動功能障礙的康復治療中，其主要通過運動觀察、運動想象和模仿3個方面活化受損的中樞神經，從而促進腦功能重塑［4］。臨床上，針對腦卒中后患者上肢運動功能障礙的鏡像訓練是使患者在鏡面里看到健側手運動影像，讓患者誤以為患側手在運動，從而激活相應的鏡像神經元并使患側手發生相應的運動［20］。早期腦卒中患者功能狀態較差，盡管鏡像訓練能激活其相應的中樞神經，但其外周運動常受限制，不利于建立一個完整的運動通路，所以本研究將鏡像療法聯合助力電刺激應用到早期腦卒中患者的康復治療中。

本研究結果顯示，試驗組治療后上肢Bruunstrom分期優于對照組，上肢簡化Fugl-Meyer量表評分、MBI評分均高于對照組；對照組、試驗組上肢Bruunstrom分期、手Bruunstrom分期分別優于本組治療前，上肢簡化Fugl-Meyer量表評分、MBI評分分別高于本組治療前；提示單純的鏡像療法與鏡像療法聯合助力電刺激均有助于早期腦卒中患者上肢運動功能及ADL的恢復，且鏡像療法聯合助力電刺激的療效優于單純的鏡像療法。曾明等［21］研究發現，基于鏡像神經元理論的動作觀察療法能改善早期腦卒中患者的上肢運動功能，但其對ADL的影響仍不確定，可能與早期腦卒中患者上肢主動參與訓練不足有關。在本研究中，助力電刺激提供的是一種動態變化的電流刺激，根據患者的肌肉收縮程度實時調整刺激強度，患者肌肉收縮越充分，給予的電流越小，反之亦然。助力電刺激有助于早期腦卒中患者實現主動參與下肢功能性活動，提高患者肌力，增加本體感覺輸入，預防肌肉萎縮以及提高和維持患者的心肺功能［12，22］。助力電刺激大多作為腦卒中后治療的一種輔助手段，常與其他治療方法聯合使用，本研究采用助力電刺激來輔助患者的鏡像治療，解決了早期腦卒中患者肢體運動不充分的問題，有助于輸入正確的運動感覺反饋，促進神經傳導通路的激活，從而加速患者上肢運動功能及ADL的恢復［23］。

表2 兩組治療前后上肢運動功能、ADL比較Table 2 Comparison of upper extremity motor function and ADL between the two groups before and after treatment

本研究結果顯示，兩組治療后手Bruunstrom分期比較無差異，可能與樣本量較小、觀察周期偏短、手功能相對上肢運動功能恢復更加緩慢以及困難有關。

本研究尚存在一定的局限性：本研究中助力電刺激刺激部位選取的均是上肢的伸肌肌群，但功能性活動是需要屈伸肌協調完成的，這對本研究結果可能有一定影響；此外，本研究缺乏對患者上肢肌張力、協調功能以及深淺感覺的對比觀察，后續會進行大樣本量、長時間的隨機對照雙盲試驗，增加前臂助力電刺激的刺激組數，采用表面肌電觀察治療前后肌肉募集能力以及評估治療前后深淺感覺來進一步證實本研究結論。

綜上所述，單純的鏡像療法與鏡像療法聯合助力電刺激均有助于早期腦卒中患者上肢運動功能及ADL的恢復，且鏡像療法聯合助力電刺激的療效優于單純的鏡像療法。本研究驗證了一種更為有效的上肢訓練措施，后續研究應進一步探索其他有效的康復治療手段，以更好地提高患者的康復效果。

作者貢獻：徐勝進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫與修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；李萬庭、季盼盼進行數據收集、整理。

本文無利益沖突。