訂單定向生在基層2型糖尿病患者綜合管理中的作用研究

孫彥杰，齊冉，汪雁，張金佳，吳瓊，馬年強，王榮英

目前我國基層醫務工作人員嚴重缺乏，且基層醫療衛生隊伍不穩定，缺乏保障機制。目前基層醫療服務仍停滯在常見病及多發病的診治上，糖尿病作為發病率高、病程長、并發癥多的慢性疾病，基層仍缺乏合格的全科醫師能給予患者長期規范化的指導與治療。糖尿病患者血糖控制情況不僅與醫生指導用藥是否規范有關，還與個人對疾病的認識、配合度等密切相關。流行病學調查結果顯示，我國已成為糖尿病患病人數最多的國家［1］。糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病常見并發癥之一，約50%的2型糖尿病（T2DM）患者發生DPN，但北京、上海、廣州、深圳等地區的糖尿病患者DPN篩查率僅為30%，基層醫療衛生機構對DPN的篩查率更低［2］。早期診斷并及時治療DPN有助于減緩或抑制病情進展，進而提高糖尿病患者的生存質量。為解決上述問題，國家發改委等多部門聯合印發的《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》提出，自2010年起，連續3年在高等醫學院校開展免費醫學生培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療衛生人才，進一步加強基層全科醫生隊伍的數量和質量，以滿足基層民眾對衛生資源的需求［3］。本研究著重探討訂單定向生在基層T2DM患者綜合管理中的作用。

1 對象與方法

1.1 T2DM患者的納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）既往未接受正規糖尿病管理培訓；（3）意識、語言溝通能力、聽力和視力均正常且生活能基本自理；（4）患者對本研究知情同意，能夠配合研究和完成問卷調查；（5）在鄉鎮居住時間≥6個月，已建立健康檔案且依從性好；（6）就診資料完整。排除標準：（1）病情嚴重且需住院治療者；（2）1型糖尿病、妊娠糖尿病、繼發性糖尿病、葡萄糖耐量異常者；（3）合并精神疾病或因其他原因而無法配合本研究者；（4）退出研究、失訪或死亡者。

1.2 研究對象 選取2018年8月—2019年1月石家莊轄區內4所訂單定向生所在鄉鎮衛生院收治的T2DM患者412例，均符合第8版《內科學》［4］中的T2DM診斷標準。采用隨機數字表法將所有患者分為鄉醫組206例和定向組206例。由經過統一培訓合格的調查員調查患者基本情況。兩組患者性別、年齡、體質指數（BMI）、病程、空腹血糖（FBG）比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。

1.3 干預方法

1.3.1 鄉醫組 鄉醫組是由衛生院醫生組成的鄉村醫生團隊對T2DM患者進行健康管理，鄉村醫生團隊成員包括基層鄉村醫生4名、基層公共衛生人員4名及基層護士8名。為保證患者干預效果的一致性，干預方案由本組鄉村醫生共同研究制定，并統一用藥指導方案、各個單位宣傳教育內容、測量設備及化驗儀器。具體監測內容包括：干預期間FBG、血壓測量（≥3次/周），健康教育宣傳（1次/月），血糖反饋和用藥指導（1次/周）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.2 定向組 定向組是由訂單定向生組成的團隊對T2DM患者進行健康管理，團隊成員包括訂單定向生4名、基層公共衛生人員4名、基層護士8名、規培基地帶教老師1名、規培基地護士1名及規培基地內分泌醫師1名。為保證本組干預效果的一致性，干預方案由訂單定向生研究制定。具體監測內容、時間及次數與對照組一致，所用測量設備和化驗儀器與對照組一致。訂單定向生組織鄉鎮衛生院課題組人員、規培基地老師與患者建立“糖尿病病友交流群”，并協調規培基地帶教老師、基層護士在群里定期對患者進行線上培訓，共10課時，每課時30 min，培訓內容包括糖尿病基本知識及居家常見問題的處理、居家質量控制、胰島素注射技巧、足部護理、口腔護理、皮膚護理和康復知識等。另外，患者及家屬可通過“糖尿病病友交流群”對現存的問題進行反饋，并設定每天17：00-18：00為答疑解惑交流時間，以為患者提供精準、規范、連續的全科醫療服務。此外，訂單定向生根據患者的臨床癥狀及體征、社會心理對其現存的問題及需求進行評估，并與課題組人員、規培基地醫師協商，最終將意見和解決方案反饋給患者。兩組患者均持續干預6個月。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組患者干預前后血壓異常〔收縮 壓≥ 140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 和 /或舒張壓≥90 mm Hg〕、FBG 異常（FBG ≤ 3.9 mmol/L 或≥ 7.0 mmol/L）、低血糖（血糖≤3.9 mmol/L［5］）發生情況。（2）比較兩組患者干預前后DPN發生情況。DPN是由經過統一培訓的醫護人員按照中華醫學會糖尿病學分會推薦的流程進行篩查，其中神經癥狀包括下肢麻木、疼痛、針刺樣感覺、乏力、步態不穩及上肢相似癥狀，體征主要檢查患者的刺痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動覺、踝反射。根據檢查結果分為DPN、疑似DPN和非DPN。其中有癥狀及1項體征或無癥狀但有2項及以上體征為DPN；有癥狀但無體征或無癥狀但有l項體征為疑似DPN；無癥狀及體征為非DPN［6］。（3）比較兩組患者干預前后糖化血紅蛋白（HbA1c）、自我管理能力。采用自我管理簡化量表（德爾菲法簡表）評估患者自我管理能力，該量表是由知識分量表、態度分量表、行為分量表組成，內容包括糖尿病患者飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖和血壓監測、足部護理和低血糖的預防6個方面，滿分42分，然后轉換為百分制［7］。評分越高，表明患者自我管理能力越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓異常、血糖異常、低血糖及DPN檢出情況 兩組患者干預前血壓異常、FBG異常、低血糖、DPN、疑似DPN發生率及干預后血壓異常、疑似DPN發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；定向組患者干預后FBG異常、低血糖、DPN發生率低于鄉醫組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者干預后血壓異常、FBG異常、低血糖、DPN發生率低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 HbA1c和自我管理簡化量表評分 兩組患者干預前HbA1c、自我管理簡化量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；定向組患者干預后HbA1c低于鄉醫組，自我管理簡化量表評分高于鄉醫組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者干預后HbA1c低于干預前，自我管理簡化量表評分高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

近年隨著我國經濟水平的快速發展，人們生活方式隨之改變，進一步導致糖尿病患病率逐年升高。近期流行病學調查結果顯示，成年人糖尿病患病率達10.4%，我國已發展成為全球糖尿病患者人數最多的國家。據國際糖尿病聯盟報道，預計2030年我國糖尿病患病人數將高達1.3億［8］。近年我國糖尿病患病率呈逐年持續增長趨勢，其中基層糖尿病患者也相應增多，因此基層醫務人員對糖尿病管理任重道遠。目前我國基層醫療衛生資源相對匱乏，發展相對滯后，后續發展動力不足，難以滿足糖尿病健康管理與防治的需求［9］。近年國家對基層醫療衛生機構的糖尿病防治工作十分重視，2015年發布的《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》中進一步明確了高血壓和糖尿病的臨床初步診療工作由基層醫療機構負責，基層全科醫生是糖尿病防控的主要工作者［10］，其在糖尿病防控工作中起著舉足輕重的作用［11］。因此，提高基層衛生醫療人員的管理及其防控糖尿病的能力刻不容緩。

表2 兩組患者干預前后血壓異常、FBG異常、低血糖及DPN檢出情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of abnormal blood pressure，abnormal FBG，hypoglycemia and DPN detection between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預前后HbA1c和自我管理簡化量表評分比較（± s）Table 3 Comparison of HbA1c and Self-management Simplified Scale score between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預前后HbA1c和自我管理簡化量表評分比較（± s）Table 3 Comparison of HbA1c and Self-management Simplified Scale score between the two groups before and after intervention

注：與干預前比較，aP＜0.05；HbA1c=糖化血紅蛋白

組別 例數 H b A 1c（%） 自我管理簡化量表評分（分）干預前 干預后 干預前 干預后鄉醫組 2 0 6 7.1±1.0 6.7±0.8 a 6 1.1±7.4 7 5.3±6.0 a定向組 2 0 6 7.0±1.1 6.4±0.8 a 6 1.4±7.6 8 5.6±5.2 a t值 0.9 6 5 3.8 6 2 -0.4 3 1 -1 8.6 1 7 P值 0.3 3 5 ＜0.0 0 1 0.6 6 7 ＜0.0 0 1

我省首批訂單定向生已下基層工作1年余，并于2018年組建了以訂單定向生為主的基層糖尿病管理團隊，團隊成員分工協作，通過依托規培基地師資力量進行健康宣教、根據個人情況制定個體化的治療方案、生活干預方案和飲食計劃等，對血糖控制不達標人群給予重點干預，使得患者在家門口就能得到及時有效的血糖管理，打破了傳統的簡單管理、血糖控制不理想轉上級醫院的模式。低血糖是T2DM患者控制血糖過程中常見的不良反應，能間接反映患者血糖控制情況［12］，因此本研究將低血糖作為觀察指標，結果顯示，定向組患者FBG異常、低血糖發生率低于鄉醫組，表明訂單定向生較基層鄉醫管理T2DM患者過程中低血糖發生率更低，更安全，更有效。另外，兩組患者干預后血壓異常發生率比較差異無統計學意義，考慮可能與基層鄉醫和訂單定向生對高血壓健康宣教相關知識較少、納入樣本量小有關，后期還需完善數據進一步研究訂單定向生對基層高血壓人群的管理情況。

血糖控制不佳是糖尿病并發癥發生的“土壤”，可導致人體多器官病變，常見并發癥包括腦卒中、冠心病、糖尿病腎病、糖尿病眼底病變、DPN等。HbA1c是臨床評估患者血糖控制情況的“金標準”，也是臨床選擇是否調整治療方案的重要依據，其可間接、有效地反映糖尿病患者近3個月的血糖情況，且不受短期血糖波動影響［13-14］。在本研究中，由于基層醫療機構的彩色超聲、肌電圖等檢查設備并不完善，故采用中華醫學會糖尿病學分會推薦的DPN篩查流程［6］對基層T2DM患者DPN進行篩查，結果顯示，定向組患者干預后DPN發生率低于鄉醫組，而兩組患者干預后疑似DPN發生率比較差異無統計學意義，考慮確診DNP患者多伴有不適癥狀，對緩解癥狀心情迫切，依從性較好，而訂單定向生團隊干預效果更明顯。而疑似DPN患者癥狀較輕甚至無癥狀，未引起重視，導致定向組與鄉醫組無統計學差異。

我國基層醫務人員數量相對缺乏，整體基層醫療水平較低，有規培經歷的全科醫生更是少之又少，導致基層開展糖尿病防控工作有一定難度，且基層糖尿病患者醫療投入低、就醫次數少，且缺乏糖尿病基本認識［15］。研究表明，對糖尿病患者進行宣傳教育是防控糖尿病的“五駕馬車（飲食、運動、教育、監測和藥物）”之一［16］。本研究對412例T2DM患者進行為期6個月的糖尿病知識相關宣教，結果顯示，定向組自我管理簡化量表評分高于鄉醫組，可見訂單定向生管理更方便T2DM患者接受全程、便捷、連續、專業、系統、正規的健康教育，進而提高其自我管理能力，促使其改變飲食習慣、增多糖尿病基礎知識。本研究結果還顯示，鄉醫組患者干預后血壓異常、FBG異常、低血糖、DPN確診、DPN疑似發生率及HbA1c、自我管理簡化量表評分較干預前均有所改善，可見訂單定向生對鄉醫有一定的同化和激勵作用。

我國農村基層擁有龐大的糖尿病人群，相對于城市糖尿病患者而言，多數基層糖尿病患者缺乏糖尿病防治常識，導致其診斷不及時、治療不規范、控制不達標、并發癥出現早且嚴重，給個人的身體健康及心理帶來嚴重傷害，給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。面臨這一嚴峻形勢，通過訂單定向生經過全科規培后回到基層對糖尿病人群管理研究，證明訂單定向生能夠成為聯系三甲醫院與基層醫療機構的“紐帶”，將三甲醫院管理糖尿病患者的模式帶到基層，并結合實際情況應用到基層醫療機構，提升患者對基層醫生的信任，使其信任基層、首診基層。將訂單定向生留在基層可引導合理就醫，緩解三甲醫院門診及住院壓力［17］，真正實現“防控在基層、大病去醫院”的醫療資源合理利用，對減少國家醫療費用的支出、緩解看病難具有重要作用。

綜上所述，訂單定向生通過全科規培后回歸基層工作有利于基層T2DM患者血糖的控制及自我管理能力的提高，還有利于DPN的篩查及預防，并降低低血糖發生風險，可為基層T2DM患者提供精準、規范、連續的全科醫療服務新模式。本研究仍存在局限性，如干預時間較短、納入樣本量較小、覆蓋地區偏少、觀察指標不夠全面等，未能很好地反映T2DM患者干預前后生活習慣、飲食依從性、規范用藥等改善情況，導致結論存在一定偏倚。因此，結論還需進一步研究證實。

作者貢獻：孫彥杰進行文章的構思與設計，撰寫論文；齊冉進行研究的實施與可行性分析；汪雁、張金佳、吳瓊、馬年強進行數據收集、整理、分析；孫彥杰、齊冉進行結果分析與解釋；王榮英進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。