喉罩在小兒麻醉中的應(yīng)用

黃兵

【中圖分類號(hào)】R614【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-24--01

喉罩（laryngeal mask airway，LMA）最早于1983年由英國(guó)倫敦皇家醫(yī)院的醫(yī)師Archie Brain發(fā)明，其屬于聲門上通氣裝置，主要介于氣管插管與面罩通氣之間，工作原理主要是將喉罩經(jīng)口置入咽喉部，為其充氣后，使喉罩在喉部周圍形成密閉的環(huán)形空間，可使患兒的氣道開放，為其提供良好的正壓通氣，并可保留自主呼吸，因這些優(yōu)勢(shì)使喉罩在臨床應(yīng)用日益增多，現(xiàn)階段喉罩在小兒麻醉當(dāng)中也得到廣泛應(yīng)用，并且已經(jīng)確定了它的安全性和有效性。那么在小兒麻醉當(dāng)中應(yīng)該怎樣應(yīng)用喉罩呢？接下來做詳細(xì)介紹。

1 小兒呼吸道的特殊點(diǎn)

對(duì)于兒童來說，他們和成人有許多的不同，首先在解剖結(jié)構(gòu)方面：①兒童的氣道直徑較成人的小;②頸短，舌頭和扁桃體較成人的相對(duì)較大;③兒童的聲門位置較成人高。其次在生理方面：①氧氣的儲(chǔ)備能力較成人低;②功能殘氣量及余氣量與肺總量之比較成人高;③出現(xiàn)缺氧時(shí)容易出現(xiàn)心動(dòng)過緩的情況;④兒童氣道反射的閾值比成人低。再次在病理方面：①可能存在先天解剖結(jié)構(gòu)異常;②兒童較成人更加容易出現(xiàn)上呼吸道感染;③兒童較成人氣道更容易受到損傷。

2 小兒使用喉罩的型號(hào)

在臨床使用的時(shí)候一般都是根據(jù)小兒的公斤體重來選擇喉罩的類型，對(duì)于小于5千克的兒童來說需要使用1號(hào)喉罩，5～10千克的兒童使用1.5號(hào)口罩，10～20千克的兒童使用2號(hào)，20～30千克的兒童使用2.5號(hào)喉罩。最近幾年在選擇喉罩型號(hào)的時(shí)候經(jīng)常使用“三指寬度”這個(gè)方法來進(jìn)行使用喉罩型號(hào)的選擇，這需要兒童將手掌展開并且保持手掌面朝上的一個(gè)角度，拇指和小指呈分開的狀況，食指和中指以及無名指需要呈并攏的狀況。在做好這些準(zhǔn)備之后將喉罩按照操作標(biāo)準(zhǔn)充氣到最大量，在充氣完成之后將喉罩的前部和小兒的手指掌面緊緊地貼合，觀察兒童手掌的最寬面和食指、中指以及無名指的最大寬度來相對(duì)比較，最終確定下來小兒使用喉罩的型號(hào)。這種方法對(duì)于現(xiàn)階段來說較為簡(jiǎn)單并且使用可靠，在時(shí)間緊迫并不知小兒體重的情況下使用最為合理并且有效。

3 禁忌證：飽胃、未禁食;在口咽部疾病或解剖結(jié)構(gòu)異常者;具有反流、誤吸高危因素者（如裂孔疝）等。

4 喉罩的優(yōu)點(diǎn)：使用方便、迅速、氣道維持更容易;無需喉鏡，初學(xué)人員難度小，成功率高;無需肌松即可置入喉罩;全麻誘導(dǎo)用藥量減少，對(duì)循環(huán)影響小;咽喉部并發(fā)癥（如咽痛、出血等）發(fā)生率降低。

5 喉罩的不足：位置不穩(wěn)定，麻醉期間或麻醉復(fù)蘇期易發(fā)生移位;喉罩不能使食道和氣道完全隔離，易發(fā)生嘔吐誤吸或胃脹氣;在淺麻醉和患者蘇醒的時(shí)候由于喉罩的刺激可能出現(xiàn)屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣等不良?xì)獾婪磻?yīng)等。

6 麻醉誘導(dǎo)

（1）麻醉誘導(dǎo)可分為吸入麻醉和靜脈麻醉兩種。首先吸入麻醉首選七氟烷，因?yàn)樗吆粑来碳ば孕。鹦а杆伲煽匦詮?qiáng)，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等特點(diǎn)，也可用于手術(shù)全程維持，并且術(shù)后蘇醒較快，所以廣泛應(yīng)用于小兒的麻醉誘導(dǎo)與維持。其次靜脈麻醉首選丙泊酚，靜脈注射方便，起效迅速，但其全麻誘導(dǎo)使用劑量較成人大。

（2）喉罩置入時(shí)機(jī) 通常正常潮氣量-4分鐘呼吸吸入2-2.5%的七氟醚2-4分鐘，或靜脈注射2-4mg/Kg體重的丙泊酚2分鐘左右均可產(chǎn)生滿意的喉罩置入條件。

7 置入喉罩的方法

喉罩置入的標(biāo)準(zhǔn)方法分為正中法、側(cè)入法和拇指法三種方法。

（1）正中法：在置入喉罩的時(shí)候需要用非操作手將小兒的后枕部拖住，讓小兒的頸部屈曲去胸前，伸展他們的頭部。麻醉人員將自己的食指向前，拇指向后操作，拿住通氣管和喉罩相結(jié)合的地方，這個(gè)時(shí)候要注意腕關(guān)節(jié)和指頭關(guān)節(jié)需要屈曲，這種操作方法主要是讓麻醉人員可以最大可能的將喉罩控制從而運(yùn)動(dòng)。之后麻醉醫(yī)生需要將小兒的口腔適度的進(jìn)行打開并且將口唇分開，檢查小兒的口腔輪廓從而將置入喉罩的最好位置確定下來。此時(shí)還需要將通氣罩潤(rùn)滑置于小兒的硬腭中間的位置并且需要注意通氣罩不要打折，之后將食指從小兒口一側(cè)的位置將喉罩推進(jìn)去。在頭頸部和通氣罩位置確定下來的時(shí)候需要沿著小兒的腭咽曲線將喉罩緩緩的推入進(jìn)去。當(dāng)喉罩不能再向前進(jìn)入的時(shí)候，麻醉醫(yī)生就可以將手指扯出，最后將通氣罩進(jìn)行充氣。

（2）側(cè)入法：將喉罩以四十五度的角度滑過小兒的硬腭，在操作這個(gè)步驟的同時(shí)需要將通氣罩的近端壓向一側(cè)，通氣罩遠(yuǎn)端壓向另外一側(cè)。在置入的時(shí)候需要將通氣罩的遠(yuǎn)端側(cè)和硬腭接觸的邊界，順著這個(gè)趨勢(shì)將喉罩以四十五度的角度滑過硬腭并且將其推入到口咽部。如果通氣罩已經(jīng)到達(dá)了咽喉的位置，將它放正就操作完成。

（3）拇指法：這種方法可以讓拇指代替食指進(jìn)行操作，也可以讓拇指起指引的作用來操作。拇指在穿過喉罩通氣管的時(shí)候可以與硬腭形成一個(gè)通道，這個(gè)通道的作用起到的是一個(gè)引導(dǎo)的作用，讓通氣罩可以保持抵住硬腭的狀態(tài)。在置入喉罩的時(shí)候沒有進(jìn)行操作的手需要順著通氣管的管柄進(jìn)行施壓作用，從而完成全部的步驟。