Wingspan支架治療顱內動脈狹窄有效性和安全性的單中心研究

王震宇， 蔣業清， 黃 磊， 葛 亮， 張曉龍

經皮腔內血管成形術治療顱內動脈狹窄的效果已得到證實［1-2］。術后即刻殘余狹窄率常作為手術療效和遠期預后的評價指標之一，被納入衡量技術成功的標準［3-4］。近年來多數研究認為術后即刻殘余狹窄應＜30%［5-6］，但對于術后即刻高殘余狹窄率與療效和預后相關性研究卻鮮有報道。本研究回顧性分析復旦大學附屬華山醫院采用Wingspan支架治療顱內動脈狹窄的安全性和有效性，評價術后即刻高殘余狹窄率與治療決策的關系。

1 材料與方法

1.1 一般情況

回顧性納入2014年1月至2018年6月復旦大學附屬華山醫院59例（62處）顱內動脈狹窄患者，所有狹窄病變均接受Gateway球囊-Wingspan支架系統治療。入組患者中男46例，平均年齡（63.8±7.8）歲；女 13例，平均年齡（67.4±6.7）歲。其中腦梗死 37例，短暫性腦缺血發作（TIA）19例，無癥狀狹窄3例；入院平均改良Rankin量表（mRS）評分為（1.63±0.97）分。62處狹窄病變中頸內動脈顱內段4處、大腦中動脈13處、椎動脈顱內段24處、基底動脈17處，支架植入失敗或放棄植入4處。

入組標準：①DSA造影確診顱內動脈狹窄；②病變動脈狹窄70%～99%，或狹窄50%～99%伴腦梗死或TIA；③狹窄動脈為責任血管；④非急性期，術前7 d無腦卒中發作。排除標準：①伴有動脈瘤、動靜脈畸形、動脈夾層、急性血栓栓塞；②存在嚴重全身系統性病變，如心、腎功能不全；③存在嚴重出血性疾病，不能耐受雙抗治療。

1.2 治療過程

術前準備：①頭顱CTA檢查，評估動脈狹窄程度、有無夾層或斑塊，斑塊性質、位置和形態；②監測評估血糖、血壓、血脂；③口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）5～7 d，或術前每日1次補充至阿司匹林（325 mg）和氯吡格雷（300 mg）負荷量。

依據DSA和CTA檢查結果評估手術風險，下列情況之一即視為高風險：①血管迂曲、血管細小、動脈硬化嚴重，考慮器械通過困難；②長段病變或多處病變需多支架治療，考慮手術復雜且支架間部分重疊，血管損傷可能大；③穿支于斑塊處發出，球囊擴張可能造成穿支閉塞；④狹窄局部鈣化斑塊明顯，存在不規則斑塊或分叉處斑塊。

手術在全身麻醉下進行，股動脈入路送入6 F導引導管，導管頭置于合適位置；造影排除夾層后，Transend微導絲導引下將Gateway球囊（直徑不超過狹窄兩端正常血管直徑80%，長度完全覆蓋狹窄段）置于狹窄段行預擴張（若夾層形成或微導絲通過困難，可用交換技術）；復查造影，狹窄段擴張滿意后撤出球囊，造影排除出血后行全身肝素化；將Wingspan支架（美國Boston科技公司）置于狹窄段（支架直徑大于兩端正常血管直徑均值0～0.5 mm，長度完全覆蓋狹窄段并超過狹窄兩端各3 mm以上），造影確認支架位置后釋放支架；復查造影，支架擴張滿意后撤出微導絲，不滿意予以球囊后擴張。

術后控制動脈粥樣硬化危險因素，血壓目標值＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；排除出血后，口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）和阿托伐他汀（20 mg/d）6個月。

1.3 臨床和影像學隨訪

觀察術中和術后30 d內患者癥狀改善情況（依據mRS評分改變）、新發出血性事件和缺血性事件。術后6～12個月通過門診和電話進行臨床隨訪，評估mRS評分和Barthel指數評分；復查頭顱CTA或DSA造影。支架內再狹窄（ISR）定義為支架內或遠近端5 mm內狹窄＞50%。

1.4 狹窄率評估和分組

對除椎-基底動脈匯合處外的狹窄，采用北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗（NASCET）研究組方法進行評估，狹窄率=（狹窄遠端正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄遠端正常直徑×100%；對椎-基底動脈匯合處狹窄，考慮狹窄近端、遠端分別位于椎動脈、基底動脈，用狹窄率=［1-2×狹窄段最窄直徑/（狹窄遠端正常直徑+狹窄近端正常直徑）］×100%計算。

根據術后即刻殘余狹窄率，將患者分為高殘余狹窄率組（＞30%）和低殘余狹窄率組（≤30%）。

1.5 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用 t檢驗；分類資料以百分比表示，組間比較用卡方檢驗、Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術技術成功率為 93.5%（58/62），1 處血管易痙攣，夾層形成風險高，放棄支架植入，3處支架到位困難，無法植入支架。術后即刻殘余狹窄率為（22.5±9.7）%，較術前狹窄率（60.8±7.8）%明顯改善（P＜0.001）。 術中出血 2 例，血栓形成 1 例，夾層形成2例，術后再灌注損傷出血1例，手術相關并發癥為10.2%（6/59）；5例術中并發癥患者術后1個月內神經功能恢復，出院時mRS評分未增加，1例術后再灌注損傷患者病情穩定后轉外院康復治療，5 d后再次出血死亡。

術后即刻平均殘余狹窄率在高殘余狹窄率組患者（17.2%，10/58）為 35.4（30.3～42.3）%，低殘余狹窄率組患者（82.8%，48/58）為 19.8（0～29.7）%，兩組間危險因素分布差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。椎-基底動脈匯合處狹窄患者多見于高殘余狹窄率組（30%，3/10 對 4.2%，2/48）（P＜0.05）；高殘余狹窄率組患者術中并發癥發生率（30%，3/10）高于低殘余狹窄率組（4.2%，2/48）（P＜0.05）， 高手術風險患者比例（80%，8/10）高于低殘余狹窄率組（50%，24/48）（P＞0.05），見表 2。

表1 兩組患者危險因素分布差異 n（%）

表2 術后即刻殘余狹窄率相關因素分析 n（%）

53 例患者（89.8%，53/59）獲平均（18±14）個月臨床隨訪。1例出現同側缺血性事件，1例術后2年病死于肝癌。患者入院和隨訪時mRS評分見表 3，隨訪時平均 mRS 評分（0.83±1.40）分較入院時（1.63±0.98）分明顯改善（P＜0.01）；患者入院和隨訪時日常生活能力情況見表4，平均Barthel指數評分（87±17）分，較入院時（69±20）分明顯升高（P＜0.001）。高殘余狹窄率組、低殘余狹窄率組遠期mRS 評分（70%，7/10 對 65.2%，30/46，P=0.77）、日常生活活動能力等級（50%，5/10 對 45.7%，21/46，P=0.80）差異均無統計學意義。

51 處狹窄病變（82.3%，51/62）獲平均（15±13）個月影像學隨訪。 3處（5.88%，3/51） ISR，均在低殘余狹窄率組（7.3%，3/41 對 0%，0/10，P=1.000），其中1 處（1.96%，1/51）ISR 伴反復頭暈，考慮為 TIA，予以再治療。

表3 患者mRS評分 %

表4 患者日常生活能力分析 %

3 討論

本研究結果顯示Wingspan支架治療顱內動脈狹窄后患者狹窄率顯著改善，遠期隨訪并發癥發生率、ISR發生率、再治療率低，mRS評分和日常生活活動能力等級顯著改善，與既往相關報道［7-12］相符。本研究中患者術后即刻平均殘余狹窄率為（22.5±9.7）%，58例手術成功患者中10例術后即刻殘余狹窄率＞30%（17%），但兩組患者術后并發癥發生率、ISR發生率及臨床癥狀改善差異均無統計學意義。既往研究認為術后即刻殘余狹窄率與遠期ISR發生率密切相關，術后即刻高殘余狹窄率可增加ISR和原位閉塞風險［5，13-14］，因此術后即刻殘余狹窄率常作為判斷手術成功與否和球囊后擴張與否的重要依據。然而最新WEAVE試驗研究報道，Wingspan支架植入組患者術后即刻平均殘余狹窄率為（28.34±16.90）%［1］。2018年中國專家共識中提出允許血管內治療后一定程度的殘余狹窄［15］，但未給出具體數值。由于支架釋放后持續性張力作用，病變節段高殘余狹窄存在后期改善可能（圖1）。本研究中3例ISR患者均來自低殘余狹窄組，其中2例椎動脈和大腦中動脈狹窄患者為Mori分型C型長節段狹窄，據既往文獻報道長節段狹窄病變術后ISR風險較高［16］；1例基底動脈狹窄是椎-基底動脈匯合部狹窄，其雙側椎動脈匯合處斑塊明顯，風險較高，手術策略趨向于保守，這是ISR發生的可能原因。NASCET法評估椎-基底動脈匯合處狹窄率多偏高，為此本研究以遠近端正常血管平均直徑作為“正常血管徑”進行狹窄率計算，但這一簡單矯正并不能完全規避評估誤差。

圖1 基底動脈狹窄支架植入術前、術后即刻、隨訪時影像表現

本研究中高殘余狹窄組患者高手術風險比例和術中并發癥發生率均較高（表2），可能與為減少這些患者圍手術期嚴重致殘致死性并發癥，趨向采取保守手術策略有關。對于術前評估為高手術風險患者，在預擴張時宜選擇更小的球囊，以減少血管損傷；支架植入后循環明顯改善，多不予球囊后擴張。球囊擴張會造成血管損傷，增加支架內血栓形成風險，狹窄段局部存在明顯鈣化時還增加斑塊破裂出血、斑塊脫落及局部夾層形成風險［17-18］。本研究中椎-基底動脈匯合處較其他部位更容易發生術后即刻高殘余狹窄（P=0.043），可能與椎-基底動脈狹窄患者多為高手術風險或復雜患者（5例椎-基底動脈匯合處狹窄患者均伴有鈣化斑塊，1例為雙支架治療串聯病變），且椎-基底動脈匯合處血流動力學相對復雜，手術策略更趨向于保守等有關。同時，本組患者術后并發癥少，尤其是致死、致殘性并發癥少的主要因素，可能與應對高風險病例時采取相對保守手術策略有關，且并未增加ISR發生率和再治療率［7-8］。

本研究結果顯示Wingspan支架植入治療顱內動脈狹窄的安全性和有效性，并未因為術后即刻高殘余狹窄率而改變。因此，在評估手術成功與否及指導球囊后擴張時，應結合手術風險，單純依靠術后即刻殘余狹窄率并不可靠。另外，本中心倡導的球囊擴張后肝素化和非交換技術，也是取得良好預后的可能因素。前者能有效減少術中出血風險，后者可避免遠端血管損傷，簡化操作，節省時間。本研究局限性為患者總樣本量偏少，資料有限，并存在回顧性研究的偏倚。

綜上所述，Wingspan支架治療顱內動脈狹窄安全有效。術后即刻高殘余狹窄率可能與椎-基底動脈匯合處狹窄、高手術風險、高術中并發癥發生率相關，但并不能作為預測血管內治療遠期臨床預后的預測指標。