導絲成襻切割技術輔助回收嵌頓的下腔靜脈濾器

單 位， 閻 浩， 喬 林， 黃 倩， 姜 宏

下腔靜脈濾器用于預防下肢靜脈血栓脫落所致肺動脈栓塞，但長期置入會出現一系列并發癥。2003年美國食品藥品監督管理局（FDA）批準可回收濾器臨床應用［1］，但仍有大部分患者因個體因素和病情需要，無法在規定時間窗內取出濾器而錯過最佳時機，或因出現濾器傾斜、回收鉤貼壁、濾器移位等并發癥導致常規標準取出技術無法取出。有研究表明高達40%～60%濾器無法單獨以標準技術取出［2］。近年來國內外專家學者不斷探索，一些改良回收技術應運而生。本研究回顧性分析北部戰區總醫院采用導絲成襻切割技術對發生嵌頓且與血管壁嚴重粘連的下腔靜脈濾器進行輔助回收，現總結報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2018年1月北部戰區總醫院共實施168例下腔靜脈濾器取出術，術前均經血管超聲、下肢順行性靜脈造影和D-二聚體檢測證實無新鮮血栓形成，且骨折患者均已可恢復下地活動，同時腹部CT平掃評估濾器位置及其與血管壁關系。其中7例（男4例，女3例，年齡 32～63歲，平均41.3歲）發生濾器（Cordis OptEase 5 例，Cook Celect 2例）嵌頓，且與血管壁粘連嚴重，常規標準取出技術和改良回收技術均未成功取出，遂輔助以導絲成襻切割技術進行嘗試。手術所用器械：Günther Tulip濾器專用回收裝置（美國Cook公司）、鵝頸抓捕器（美國ev3公司）、4 F PIG導管、4 F Omni Flush導管、0.035英寸260 cm泥鰍導絲及加硬導絲、球囊等。

1.2 下腔靜脈造影

Cordis OptEase濾器：Seidinger法穿刺健側下肢股靜脈，置入血管鞘，導絲將豬尾導管置于濾器下方行下腔靜脈造影。Cook Celect濾器：Seidinger法穿刺右側頸內靜脈，其余步驟與上述方法相同。通過下腔靜脈造影結果結合術前腹部CT，評估下腔靜脈濾器位置、形態及其內血栓情況，重點觀察濾器有無傾斜，回收鉤和支撐桿是否發生嵌頓、穿孔。

1.3 濾器回收方法

①常規標準取出技術：所有取出術均先采用標準技術，即以專用回收裝置抓捕器套取濾器回收鉤，套取成功后推送回收鞘，若出現阻力，回撤回收鞘并反復推拉數次，直至濾器完全回收至鞘內。②改良回收技術：當濾器回收鉤貼壁甚至發生嵌頓，標準取出技術無法取出時，保留濾器取出裝置外鞘管，經導絲送入4 F Omni Flush導管或PIG導管，穿過濾器支撐桿間縫隙至濾器下端，將0.035英寸260 cm泥鰍導絲經濾器支撐桿另一間隙穿回，沿外鞘管內同軸送入抓捕器抓取導絲頭端并收入鞘內，撤導管并將導絲拉出鞘外，同時拉動導絲兩端將回收鉤拉正，送入抓捕器抓取回收鉤；當回收鉤與血管壁粘連時，可在拉緊導絲同時直接前送回收鞘，嘗試邊剝離邊進行回收；當發生嵌頓時，比如傘形濾器，可穿刺股靜脈，送入球囊至貼壁回收鉤下與血管壁間空隙內，擴張球囊將嵌頓的回收鉤與血管壁分離后再用抓捕器進行回收，必要時輔助異物鉗。③導絲成襻切割技術：當傘形濾器回收鉤發生嚴重嵌頓，保留濾器取出裝置外鞘管，經4 F Omni Flush導管或PIG導管送入0.035英寸260 cm泥鰍導絲，穿過濾器回收鉤下與血管壁空隙，亦可經股靜脈入路自下向上選入該空隙內，同軸送入抓捕器抓取導絲頭端并收入鞘內，撤導管并將導絲拉出鞘外，同時拉動導絲兩端，利用導絲切割力將嵌頓回收鉤與血管壁分離；當梭形濾器支撐桿與血管壁發生嚴重嵌頓，經上述方法無法取出時，穿刺右側頸內靜脈置入濾器取出裝置外鞘管，經導管引入導絲自濾器支撐桿間空隙穿過，并經另一支撐桿間穿回，同上述方法用抓捕器將導絲拉出鞘外，同時拉動導絲兩端，利用導絲切割力將嵌頓支撐桿與血管壁分離；嵌頓濾器與血管壁分離后，再應用上述回收技術進行回收。濾器取出后復查下腔靜脈造影，并將所取出濾器附著組織送病理檢查。

2 結果

168例下腔靜脈濾器取出術中共有7例發生濾器嵌頓且常規標準取出技術和改良回收技術均無法取出，采用導絲成襻切割技術輔助后均成功回收濾器（圖1、2），術后復查下腔靜脈造影均未見充盈缺損和對比劑外溢，組織病理檢查結果為血栓，無血管內皮組織。

圖1 導絲成襻切割技術輔助回收嵌頓的Cordis OptEase濾器

3 討論

下腔靜脈濾器置入能夠安全有效地預防肺動脈栓塞，臨床應用中可回收濾器已基本替代永久濾器，但平均取出率僅為34%［2］。影響濾器回收的因素主要為濾器相關并發癥發生，嚴格把握下腔靜脈濾器置入指征是減少濾器置入相關并發癥的首要措施，本研究嚴格依據我國專家共識和診療指南中濾器置入指征［3-4］。濾器置入相關并發癥主要包括濾器傾斜、移位、斷裂，以及下腔靜脈穿孔、血栓形成、閉塞等［5］，其中濾器發生傾斜甚至嵌頓是影響濾器取出的最主要問題，且多由濾器長時間留置所致。濾器留置時間延長可引起下腔靜脈管徑及形態隨呼吸運動發生改變［6］，增加相關并發癥發生概率，因此及時取出可回收濾器是減少并發癥的重要措施之一。目前常用的可回收濾器推薦取出時間一般為2周左右，多則可達4周，留置時間超過90 d視為濾器取出失敗的可預知因素［7］。英國介入放射學會建議，如果臨床情況允許，濾器置入9周前可予取出［8］。本組7例接受輔助導絲成襻切割技術成功回收患者濾器留置時間最長138 d，最短93 d，長時間留置增加了取出難度。濾器傾斜甚至發生嵌頓是目前濾器取出相關研究重點關注的問題。濾器形態和結構設計因素影響濾器取出有所不同，梭形濾器居中性能較好，置入后很少發生傾斜和回收鉤貼壁、嵌頓現象，回收困難的主要因素為四周支撐桿與血管壁接觸面積大，易出現內皮增生包埋和嵌頓；傘形濾器與血管壁接觸面積小，回收窗相對較長，因而居中性能差，易出現傾斜，回收困難的主要因素為回收鉤貼壁、嵌頓及支撐桿穿破血管壁。術前CT檢查尤為重要，有助于判斷是否會發生濾器相關并發癥、決定采用什么方法和途徑取出濾器并評估取出風險［9］。

圖2 導絲成襻切割技術輔助回收嵌頓的Cook Celect濾器

關于復雜濾器回收，Kuyumcu等［2］總結分析目前常用的改良回收術式單通路和雙通路方式，單通路方式如導絲成襻圈套技術，可拉正回收鉤貼壁或發生嵌頓的濾器，再用回收鞘回收，球擴復位技術可通過球囊擴張使整體傾斜貼壁的濾器與靜脈壁分離，回收鉤居中，以便圈套回收；有雙通路方式主要為雙導絲圈套技術，主要針對梭形濾器，頸靜脈和股靜脈同時入路，導絲套取濾器頭尾兩端，用鞘于兩端同時收集濾器，支氣管鉗鉗夾技術則用于鉗夾濾器頭端及斷裂的濾器。此外，國內學者也進行大量研究嘗試，出現許多有效的濾器取出方法，如導管輔助法［10］、雙入路球囊擴張法［11］等。 基于上述改良方法，本研究對一些取出困難患者采取一新思路，即用成襻導絲先將濾器與血管壁嵌頓部分剝離出再進行回收。本技術臨床應用理論基礎：導絲較細，與濾器嵌頓部分接觸面積小，產生壓強大，使嵌頓部分與血管壁分離的切割力就大，且作用位點直接、損傷小。對常規標準技術取出失敗患者均先用既往改良回收技術進行回收，對仍取出困難患者則嘗試采用導絲成襻切割技術，結果均成功輔助取出常用的2種形態濾器。臨床實際操作中最大的技術難點，是在確切的切割部位將導絲成襻——對于梭形濾器，難點是將導絲從2個相鄰支撐立柱中穿過，并從其相鄰立柱間隙穿回然后成襻，但實際上導絲可能從間隔一立柱的間隙穿出，此時圈套濾器下端回收鉤并上推回收鞘將濾器聚集，這樣既減少導絲切割角度和受力點，也切割2根立柱，能夠成功順利切割剝離；對于傘形濾器，難點是將導絲從嵌頓的回收鉤、血管壁與鉤下支撐桿間三角形空隙中穿過并返回成襻。有時自上而下選入困難時，可經股靜脈入路自下而上進行選擇。

有研究對比常規標準取出術與改良回收術回收濾器的有效性與安全性，結果顯示濾器回收率分別為73.2%、94.7%，盡管改良回收術并發癥發生率較低（1.7%），但與規標準取出術術相比透視時間延長并增加相關并發癥發生［12］。常規標準取出方式失敗患者通過接受各種改良回收技術可大大提高濾器回收率，但改良回收技術相對激進，會增加術后相關并發癥。本研究所應用的導絲成襻切割技術，理論上在切割過程中會對靜脈壁有一定損傷，但濾器取出后將濾器上附著組織作病理學檢查，均顯示以滲出的纖維素和紅細胞形成的血栓為主，并未見有血管壁成分，與國外學者所描述一致［13］。不過，仍可加大血管壁損傷風險，因此有必要在施行各種改良回收技術前，對濾器取出必要性作一定權衡。

本研究證實導絲成襻切割技術是一種可行有效的濾器取出輔助方式。但病例數較少，仍需大量臨床實踐進一步明確其安全性。