惡性輸尿管梗阻的綜合介入治療18例

張衛華， 蔣健強， 李擁軍

盆腔惡性腫瘤由于各種原因引起的惡性輸尿管梗阻（malignant ureteral obstruction），可造成患者腎盂輸尿管擴張積水，繼而損傷腎功能，甚至發展為腎衰竭，嚴重影響患者預后。膀胱鏡下逆行輸尿管支架置入術是首選治療方法［1］。但部分患者由于膀胱全切、盆腔腫瘤侵犯輸尿管膀胱入口導致膀胱鏡下輸尿管支架置入失敗。我科自2016年起對于此類患者嘗試采用不同的介入方法置入輸尿管支架，解除患者輸尿管梗阻癥狀，取得滿意的療效［2］，現報道如下。

1 材料與方法

1. 1 臨床資料

2006年1月至2019年9月我院惡性腫瘤并發輸尿管梗阻，行經膀胱鏡下輸尿管支架置入失敗患者18例，22條輸尿管梗阻。其中男3例，女15例，年齡28～72歲，平均48.2歲，其中卵巢癌2例，宮頸癌11例、結直腸癌2例、膀胱癌2例、左肺癌1例。所有患者影像學檢查都有腎盂擴張積水，并有膀胱鏡下置入輸尿管支架失敗或無法行膀胱鏡操作（膀胱全切術后）史。18例患者中14例血肌酐水平明顯升高。

1. 2 方法

1.2.1 微導絲貫通逆行輸尿管支架置入術

1.2.1.1 建立微導絲的體外-腎盂輸尿管-膀胱 （或代膀胱）-體外貫通通道

1.2.1.1.1 常規法建立微導絲貫通通道［2］經皮穿刺腎盂，保留經皮導入器的內套管（4.0 F，COOK公司，美國）于患側輸尿管上端，經內套管引入2.7 F微導管配套微導絲（TERUMO，日本），調整微導絲方向將微導絲通過輸尿管狹窄/梗阻段進入膀胱。并利用套圈方法將微導絲經血管鞘拉出體外，建立微導絲由體外-腎盂-輸尿管-膀胱-體外的貫穿通道，置入輸尿管支架（圖1）。

圖1 微導絲貫通逆行輸尿管支架置入術圖像

1.2.1.1.2 改良法建立微導絲貫穿通道：對于部分狹窄較嚴重常規微導絲貫通方法無法使微導絲通過輸尿管狹窄的患者，采用保留微導絲于梗阻段近端，撤出保留于患側腎盂的經皮導入器內套管，然后沿微導絲引入2.7 F配套微導管，經微導管注入對比劑，通過對比劑向遠端排空的路徑確定狹窄輸尿管內潛在的腔隙，然后利用微導絲微導管相配合的方法將微導絲通過狹窄段，同樣用套圈法將微導絲經尿道引出體外，建立微導絲的體外-腎盂-輸尿管-膀胱-尿道-體外貫通通道。

1.2.1.2 逆行雙J管置入：微導絲雙向牽引，沿微導絲逆行引入5 F H1導管或4 F單彎導管（COOK公司，美國），將導管前端置于患側腎盂內，保留導管撤出微導絲，沿導管引入0.035英寸超長超硬導絲（260 cm，TERUMO公司，日本），導絲前端盤曲于患側腎盂內，保留導絲撤出導管，沿超長超硬導絲引入輸尿管支架（7.0 F，26 cm，BARD 公司，美國），輸尿管支架的一端盤曲于患側腎盂內，另一端盤曲于膀胱內。對于回腸代膀胱的患者，考慮到后續輸尿管支架的交換，作者將輸尿管支架的末端直接留置于體外造瘺袋內。透視確認對比劑從患側腎盂經輸尿管支架順利進入膀胱或代膀胱造瘺袋內即為手術成功。

1.2.2 經皮腎造瘺術 對于因常規及改良法微導絲均無法通過輸尿管狹窄段的患者，可以保留微導絲沿微導絲引入經皮導入器外套管，沿外套管引入0.035英寸普通導絲，保留導絲引入8.5 F外引流管，將外引流管置于患側腎盂內。

1.2.3 術后治療及隨訪 術后當天觀察有無肉眼血尿，術后7 d檢查腎功能并超聲復查患側腎盂輸尿管擴張情況，術后定期隨訪直至輸尿管支架達到半年使用期限。

2 結果

18例患者22條輸尿管梗阻，共置入21根輸尿管支架，逆行輸尿管支架置入成功率95.5%。簡易法建立微導絲貫通通道置入輸尿管支架18例，改良法建立微導絲貫通通道3例，其中2例為膀胱全切術后，微導管導絲配合將微導絲從代膀胱直接經造瘺口引出體外，1例為左肺癌盆腔轉移。1例宮頸癌侵犯左側輸尿管行外放射治療患者，未能通過閉塞段，后行經皮腎造瘺術。術后17例行雙J管置入患者未見明顯肉眼血尿，1例左腎盂造瘺患者見肉眼血尿，止血治療后第2天肉眼血尿消失。術后第7天超聲復查顯示所有患側腎盂輸尿管擴張均較術前明顯好轉，15例患者無腎盂輸尿管擴張；血肌酐水平由術前平均（233.44±125.63） μmol/L，降為（88.89±22.19） μmol/L，差異有統計學意義（T=5.329，P＜0.001）。

隨訪18例患者中12例患者術后原發腫瘤較穩定，術后6個月復查未發現支架移位及血肌酐水平升高，6月后成功行膀胱下輸尿管支架置換術，2例膀胱全切回腸代膀胱并回腸造瘺的患者，雙J管均保留于體外造瘺袋內，隨訪6個月內未見支架堵塞及肌酐升高，后于DSA下經外露輸尿管支架引入超長超硬導絲并交換置入新的輸尿管支架；4例患者術后原發腫瘤進展，分別于術后3個月（3例）、術后5個月（1例）因腫瘤進展死亡。

3 討論

惡性腫瘤患者晚期因盆腔腫瘤壓迫或侵犯引起的輸尿管梗阻臨床并不少見［3］，常見的治療方法有膀胱或輸尿管鏡下輸尿管支架置入［4-5］、經皮穿刺腎 造 瘺 術 （percutaneous nephrostomy， PCN）［6-7］，直接穿刺腎盂順行輸尿管支架置入術［8］及經皮穿刺微導管貫通逆行輸尿管支架置入術［2］。其中膀胱鏡或輸尿管鏡下輸尿管支架置入術成為首選的治療方法［1］，但國內外文獻報道的總體成功率并不高。對于膀胱鏡或輸尿管鏡置管失敗的患者可以行PCN、經皮穿刺腎盂順行輸尿管支架置入術、交匯輸尿管支架置入術［9］及經皮穿刺微導管貫通逆行輸尿管支架置入術治療。

對于膀胱鏡下輸尿管置入失敗的患者，如何再次置入輸尿管支架成為臨床工作的難點。經皮穿刺腎盂順行輸尿管支架置入術較早在臨床得到應用，但因導絲、輸尿管支架不能通過部分輸尿管嚴重狹窄的患者使第一次順行置入成功率不高［8，10-11］，且術后并發肉眼血尿較常見，李斯銳等［11］報道術后一過性肉眼血尿發生率較高。曾有文獻報道交匯輸尿管支架置入術治療逆行或順行輸尿管支架置管失敗的患者［9］，但此手術既需DSA監視，又需要膀胱鏡的使用，目前國內使用難度較大，且對于膀胱全切回腸代膀胱患者無法施行該手術。

我科自2016年起嘗試采用經皮穿刺腎盂微導絲貫通逆行輸尿管支架置入術，早期的手術成功率到達100%［2］，同時術后無肉眼血尿的發生。隨著這一手術的開展，成功地為我院部分膀胱全切回腸代膀胱回腸造瘺患者放置了輸尿管支架。此類患者無膀胱及尿道，無法用導絲套圈技術將通過輸尿管狹窄段進入代膀胱內的微導管引出體表造瘺口，遂采用了改良的微導絲貫通法，及把微導絲盤曲保留于代膀胱內，保留微導絲，將穿刺腎盂時保留的經皮導入器內套管取出，沿微導絲引入配套2.7 F微導管，將導管引入代膀胱后，微導管微導絲配合，將微導絲直接從代膀胱經由造瘺口引出體外。術后患者當天均未見肉眼血尿。此類患者成功放置2例，總結經驗如下：①代膀胱體積較小，經微導管注入足量對比劑后隨著對比劑充填代膀胱最終經由造瘺口排出體外很好地顯示了微導絲從代膀胱經造瘺口引出體外的路徑，同時因造瘺口一般為前后方向，所以術中將球管轉為水平方向，可能更好地顯示代膀胱造瘺口，術中微導管對微導絲有很好的支撐及調節方向的作用，可以順利將微導絲經造瘺口引出體外，順利建立微導絲的貫通通道，然后利用導絲導管交換技術放置輸尿管支架。②考慮到此類患者后期輸尿管支架的交換仍無法利用膀胱鏡，遂將輸尿管支架的末端置于體外造瘺袋內，輸尿管支架6個月使用期限到達后，利用交換技術置換入新的輸尿管支架。

對于常規微導絲貫通失敗的患者，本研究采用改良的微導絲貫通技術，即保留微導絲于輸尿管梗阻近端，撤出腎盂內保留的穿刺套件內套管，沿微導絲引入配套微導管，微導管到達梗阻段近端，經微導管注入對比劑，觀察是否有少量對比劑通過狹窄段進入遠端輸尿管，并以此為參考，采用微導管微導絲配合技術，利用微導管對微導絲的支撐作用，將微導絲通過輸尿管狹窄段后，建立微導絲的貫通通道。

1例宮頸癌侵犯左側輸尿管外放射治療后，常規及改良的微導絲貫通技術反復嘗試均未能將微導絲通過閉塞段，再以4 F單彎導管配合0.035英寸黑泥鰍導絲開通閉塞段，仍然失敗，遂直接行左腎盂造瘺術。分析其可能的原因：局部外放射治療可以造成纖維疤痕生成［12］，左側盆腔腫塊聯合周圍疤痕組織對輸尿管的壓迫或侵犯嚴重。若使用黑泥鰍導絲強行開通輸尿管閉塞段存在醫源性穿孔的可能，所以對于改良微導管貫通術失敗的患者，作者主張直接行PCN。

綜上所述，對于膀胱鏡下置入輸尿管支架失敗的患者，可以再用綜合的介入方法改善患者的梗阻癥狀。我們治療的策略為：先行常規的微導絲貫通，若常規微導絲貫通技術失敗則行改良的微導絲貫通術，所有建立微導絲貫通通道的患者可以行逆行輸尿管支架置入術。對于改良微導絲貫通術失敗的患者為了避免醫源性的輸尿管損傷或穿孔，可以直接行患側腎盂造瘺術。

本研究亦有不足之處，如入組患者數量較少，仍未有經男性尿道輸尿管支架置入患者，術后隨訪不夠，部分腫瘤進展死亡患者輸尿管通暢情況及是否移位無影像學資料。