急性重癥胰腺炎的治療進(jìn)展有哪些？

文丨楊進(jìn)（汶川縣人民醫(yī)院）

急性胰腺炎是指胰腺內(nèi)被激活的胰酶引起胰腺組織出現(xiàn)一系列的炎癥反應(yīng)，例如：水腫、自身消化、出血等等。而導(dǎo)致胰腺內(nèi)胰酶被激活的原因也有很多種，并且不同的地區(qū)也不完全相同。大量飲酒、暴飲暴食以及膽石癥是比較常見的病因，另外手術(shù)創(chuàng)傷、藥物、感染等原因也可能引發(fā)急性胰腺炎。目前，還不能完全闡明其發(fā)病機(jī)制，但是不同原因引起的急性胰腺炎都會出現(xiàn)胰腺自身消化這個相同的發(fā)病過程。近些年來，內(nèi)鏡好外科治療技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)等取得了很大的進(jìn)步，使得大多數(shù)重癥急性胰腺炎患者能夠安全的度過早期的一系列并發(fā)癥，例如：MODS、SlRS等，但是并沒有明顯的降低重癥急性胰腺炎患者的死亡率，因此重癥急性胰腺炎患者仍然受到后期激發(fā)感染的嚴(yán)重威脅。

♀ 手術(shù)適應(yīng)證的掌握

外科治療急性胰腺炎特別是重癥急性胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)證以結(jié)論明確的診斷為依據(jù)，并且患者已經(jīng)接受了相應(yīng)的保守治療，在這之后之后才能夠最終確定。要對患者進(jìn)行綜合判斷并確診，需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、CT強(qiáng)化掃描、C-反應(yīng)蛋白的測定等多種指標(biāo)。

♀ 手術(shù)時機(jī)的掌握和方式的選擇

對于重癥急性胰腺炎患者來說，如果經(jīng)過強(qiáng)有力的保守治療沒有取得明顯的效果，那么應(yīng)該及時的進(jìn)行手術(shù)治療。進(jìn)行手術(shù)治療要重視兩個方面：一是手術(shù)時機(jī)的把握；二是手術(shù)方式的合理選擇，這對手術(shù)結(jié)果有著直接的影響。相關(guān)的研究實(shí)驗(yàn)表明，急性胰腺炎患者特別是重癥急性胰腺炎患者不能過早的進(jìn)行手術(shù)，早期手術(shù)對患者的初期休克癥狀并不能進(jìn)行有效的改善，同時也不能阻止胰腺進(jìn)一步壞死和器官的衰竭。早期手術(shù)有比較高的死亡率，并發(fā)癥的發(fā)生率也非常高，因此對重癥急性胰腺炎患者來說進(jìn)行早期手術(shù)是非常危險的。手術(shù)治療重癥急性胰腺炎最佳時機(jī)的選擇應(yīng)該符合患者自身的病程，發(fā)病12個小時之內(nèi)不可進(jìn)行手術(shù)，發(fā)病1-7天內(nèi)通常情況下也不能進(jìn)行手術(shù)治療。

♀ 急性胰腺炎的手術(shù)治療

一般情況下，內(nèi)科治療急性胰腺炎都能夠取得比較好的效果。不過，如果急性胰腺炎患者在內(nèi)科使用藥物治療一周內(nèi)沒有明顯的好轉(zhuǎn)，那么應(yīng)該考慮對患者進(jìn)行外科治療，經(jīng)常使用的外科治療方法有兩種，即腹腔內(nèi)引流和手術(shù)治療。首先應(yīng)該對患者進(jìn)行腹腔灌洗，把患者腹腔內(nèi)的毒性因子，例如：細(xì)菌、內(nèi)毒素等，進(jìn)行有效的清除，這樣進(jìn)入到血液循環(huán)中的毒性因子就會大大減少，從而保護(hù)其他器官不受各種毒素的侵害。使用腹腔鏡手術(shù)治療重癥急性胰腺炎，具有非常明顯的特點(diǎn)：手術(shù)的創(chuàng)傷小；不會對腹腔產(chǎn)生太大的干擾并且很少出現(xiàn)并發(fā)癥；患者住院時間比較短，手術(shù)結(jié)束后可以很快出院等等。另外，就術(shù)后的治療效果來看，腹腔鏡手術(shù)要明顯由于傳統(tǒng)的手術(shù)治療，因此在治療急性胰腺炎特別是重癥急性胰腺炎的過程中，如果內(nèi)科藥物治療不能取得良好的效果應(yīng)該優(yōu)先進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。對于膽源性重癥急性胰腺炎患者來說，通常情況下采取的治療方法是十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石及膽管引流術(shù)，進(jìn)行這種手術(shù)治療能夠把炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)鏈切斷，不過在治療過程中如果太過保守，很有可能會延誤有手術(shù)指征患者的病情，從而導(dǎo)致錯失最佳的手術(shù)治療時機(jī)。但是如果干預(yù)過度，很有可能會加重炎癥，從而使患者的病情進(jìn)一步惡化。針對這種情況，我國有關(guān)方面的專家學(xué)者在20世紀(jì)90年代提出了重癥急性胰腺炎的“個體化”治療理念，具體來說就是根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活的運(yùn)用各種可行的治療方法，從而使重癥急性胰腺炎患者的救治成功率不斷的提高，并對個體化和規(guī)范化之間的一致性和互補(bǔ)性進(jìn)行科學(xué)合理的處理。以規(guī)范化為基礎(chǔ)并進(jìn)行高度的個體化選擇能夠有效的提高急性胰腺炎的治療效果。

對于急性胰腺炎特別是重癥急性胰腺炎患者來說，有很高的的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。相關(guān)的調(diào)查研究已經(jīng)證明，早期手術(shù)治療并不能有效的改善患者的病情。對重癥急性胰腺炎患者的疾病特點(diǎn)進(jìn)行臨床分析之后發(fā)現(xiàn)，每個患者的病情以及癥狀都存在一定的差異，因此對于不同的患者應(yīng)該制定個體化的治療方案。另外，患者在發(fā)病后較早的一段時間內(nèi)，各種物理、化學(xué)以及感染等因素會對患者的機(jī)體造成很大的損害，會出現(xiàn)比較嚴(yán)重的集體應(yīng)激反應(yīng)以及較為嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)綜合征，這會影響身體各個器官的正常運(yùn)行，甚至導(dǎo)致多器官衰竭。經(jīng)過一段時間之后，致病因素可能會損傷患者的腸粘膜，并出現(xiàn)腸道細(xì)菌移位等不良現(xiàn)象，之后可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部組織壞死以及全身感染等現(xiàn)象。需要注意的是在患者的早期治療中，如果保守治療完全沒有作用，患者已經(jīng)出現(xiàn)部分胰腺廣泛壞死的現(xiàn)象，應(yīng)該酌情采取早期手術(shù)治療。不過在實(shí)際的治療過程中應(yīng)該對患者的病情進(jìn)行充分的考慮，并根據(jù)患者的自身特點(diǎn)將個體化治療方案詳細(xì)法制定出來，同時還應(yīng)該制定好手術(shù)意外情況應(yīng)急處置方案，只有這樣才能夠明顯的降低患者的死亡率。總之，對于急性胰腺炎患者特別是重癥急性胰腺炎患者，在進(jìn)行手術(shù)之前手術(shù)適應(yīng)證，并有效的把握手術(shù)時機(jī)并選擇合理的手術(shù)方式，從而使手術(shù)治療能夠取得良好的效果。