硬膜外分娩鎮痛∶產程中應該走動嗎

文丨熊智（四川省會理縣第二人民醫院）

硬膜外分娩鎮痛是將阿片類藥物與少量局麻藥物混合注入，使運動阻滯有效減少，使多數產婦均可在無痛情況下進行下床走動，有利于產婦更快分娩胎兒。但是，部分人對行硬膜外分娩鎮痛產婦在產程中走動這一觀點仍抱有謹慎意見，認為產程中產婦走動存在一定的安全隱患。因此，接受硬膜外分娩鎮痛的產婦是否可在產程中走動仍存在爭議。

可行走的硬膜外分娩鎮痛的實施，可使產婦在產程過程中以坐立或直立狀態，可自由選擇直立行走。從理論方面而言，產婦在產程中取直立位，可使盆腔容積增大，減少子宮對下腔靜脈的壓迫，使宮縮程度有效改善，促進盆底肌肉松弛，使胎頭可順利下降，進而縮短產程。但是，在實際臨床應用過程中，可行走的硬膜外分娩鎮痛方法所帶來的產科結局影響并不理想。

實施可行走硬膜外分娩鎮痛時，安全性是麻醉醫師首要關注問題，產婦實施硬膜外分娩鎮痛后，進行直立行走是否存在不慎摔倒等問題仍是困擾麻醉醫師的首要問題。若產婦經硬膜外分娩鎮痛后，在產程期間行走，若不慎摔倒，極易導致醫療糾紛發生。盡管至現今為止，臨床報告中可行走的硬膜外鎮痛后直立行走過程中摔倒的產婦僅有1例，但是硬膜外分娩麻醉鎮痛產婦是否可以在產程中行走問題仍值得產科麻醉醫師高度重視。因此，產婦采用可行走的硬膜外鎮痛分娩麻醉方式后，一定確保無運動阻滯后，方可進行產程中行走，同時由人在旁陪同。即使產婦硬膜外鎮痛后僅存在輕微運動阻滯，仍不可建議產婦鎮痛后在產程期間行走，可以采取坐位、半臥位、側臥位等取代行走，可以大大降低摔倒意外的發生，同時研究表明硬膜外分娩鎮痛后產婦坐位或側臥位與直立行走相比，產程沒有明顯區別。

♀ 分娩與姿勢

產婦選擇自然分娩時，會出現劇烈疼痛，導致產婦出現緊張、焦慮、恐懼等負性情緒，增加血液中含有的腎上腺素皮質激素及兒茶酚胺水平，導致心臟負荷加重，不利于產婦與胎兒健康。隨著人們生活水平提升，對生活質量要求大幅提升，無痛分娩成為多數自然分娩產婦的選擇，其中硬膜外分娩鎮痛是現今臨床首選的局部麻醉方案。硬膜外分娩鎮痛是指局麻藥物復合小劑量阿片類藥物，達到相同鎮痛效果的同時，減少局麻藥物的有效濃度，有效阻滯感覺神經的同時，減少局麻藥物對運動神經的阻滯作用。

正常分娩分為三個產程，第一產程中子宮每隔一段就會出現收縮，伴發胎兒進入產道，子宮頸擴張，產婦的腰背部、下腹部會出現疼痛感與酸痛感。進入二產程后，子宮收縮規律，收縮力明顯增強，胎兒在產道中逐漸下降，壓迫盆腔，會陰擴張，均會增加產婦的疼痛感，此時疼痛主要集中會陰部。進入第三產程，胎兒娩出，子宮回縮，疼痛程度明顯減輕。

部分產婦的第一產程時間較長，長時間在床上臥位等待，不僅會使產婦對分娩的疼痛感敏感度提升，增加產婦的疼痛感。產婦在第一產程中保持直立位進行行走時，使產婦的注意力轉移至直立行走，減輕疼痛感的同時，可幫助產婦第一產程時間有效縮短，更有利于產婦分娩。根據相關報告顯示，產程過程中產婦保持直立位，可使產程時間有效縮短，減少分娩中催產素與麻醉藥的使用劑量，降低胎心異常率，對提升新生兒Apgar評分，使產婦滿意度提升均具有重要意義。并非所有研究均證實支持上述論點，但是臨床公認為產程中產婦走動無害。但是，在進入第二產程后，則不建議產婦直立行走，此階段胎頭逐漸娩出，產婦需要配合助產士與護士共同用力將胎兒娩出，此時取仰臥位更有利于胎兒娩出。因此，硬膜外分娩鎮痛產婦行走時仍選擇第一產程階段，以促進第一產程時間縮短。

♀ 硬膜外分娩鎮痛中走動安全性評價

以往，硬膜外分娩鎮痛多采用高濃度局麻藥，具有較高的下肢運動阻滯發生率，產婦經鎮痛治療后，無法在產程期間站立或行走，且此階段產婦的下肢與會陰部處于完全麻木狀態，無法自主排尿，需要留置導尿管，進一步限制產婦的活動，但是第二產程中產婦無法主動屏氣用力，導致產婦的自主性與自由性大幅降低，導致產婦的滿意度較低。隨著臨床對硬膜外分娩鎮痛的深入研究發現，應用低劑量局麻藥與阿片類藥物復合使用，可降低硬膜外局麻藥物濃度與有效劑量，進而使產婦下肢運動阻滯發生率顯著降低，有助于產婦在產程中下床活動，減少器械助產機會的同時，使產婦的分娩自信心與自控能力大幅提升，提高產婦的滿意度。復合局部麻醉藥物行硬膜外鎮痛時，產婦在產程中可自由活動下肢，自由選擇直立位、坐位，同時可減少尿管置入機會，減少產婦產程中護理負擔。產婦選擇直立位時，可幫助產婦緩解產痛，使產程時間有效縮短，提升產婦的自然分娩率。

硬膜外麻醉技術是一種低濃度的局部麻醉技術，可減少局麻藥的使用量，對運動阻滯程度最輕，可使產婦行走率增高，是一種可是產婦在產程中自由行走活動的椎管內鎮痛技術。臨床仍存在部分產婦行硬膜外麻醉后，處于直立位時出現低血壓、頭暈等癥狀，導致產婦行走過程中摔倒。因此，針對行硬膜外麻醉產婦想要直立行走前，應對產婦的下肢活動能力進行檢查評估，確定下肢活動能力良好后方可讓產婦在產程中直立行走，同時產婦行走過程中仍需由家屬或護士在旁陪伴幫扶，以免產婦在產程行走過程中突發意外。

♀ 硬膜外鎮痛的實施方法

硬膜外麻醉不僅需要達到鎮痛效果，而且需要保證產婦在產程中無運動阻滯作用，鑒于此，要同時滿足以上兩點需求，需要具備以下四點特征：第一，選擇具有明顯感覺運動阻滯分離特性的局麻藥物，分娩鎮痛時首選羅哌卡因，具有良好的感覺阻滯作用，運動阻滯較輕。第二，局麻藥配置過程中應使鎮痛濃度達到最低有效濃度，以保證鎮痛效果的同時，減少局麻藥對運動功能的影響。第三，行硬膜外麻醉時，應利用阿片類藥物與局麻藥二者間的協同作用，采用復合用藥方案，以減少單獨使用局麻藥物的藥物使用量。第四，采用產婦自控鎮痛（PCEA）給藥方式，由產婦根據產程中的疼痛程度等級與自身疼痛敏感性給藥，以最少的給藥劑量達到最佳的鎮痛效果，使麻醉藥的藥量控制具有個體化、科學化的特征。

綜上所述，可行走硬膜外分娩鎮痛產婦在產程中可以行走是具有理論依據支持的，但是在實際操作過程中，產婦及醫護人員均需多加注意，產婦實施硬膜外分娩鎮痛后，應由麻醉醫師對產婦的運動阻滯情況進行科學評估，保證產婦無運動阻滯后，方可建議產婦鎮痛后在產程內行走，同時行走時間仍在第一產程內，進入第二產程期同樣不建議產婦行走。若產婦存在輕微甚至明顯的運動阻滯，產婦均不可在產程內行走，從而以最大程度保證產婦安全。