退行性腰椎管狹窄癥：NASS循證醫學指南解讀*

王寶劍，高景華，2，孫 武，2，高春雨，2，魏 戌，2，楊克新，2，張 平，馮敏山，2，銀 河，2，梁 龍，王 源，張靜茹

（1.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102；2.中醫正骨技術北京市重點實驗室，北京 100102）

退行性椎管狹窄癥（DLSS）是指由于后天退變等因素（如關節突關節增生、韌帶增厚）造成椎管、神經根管狹窄，刺激或壓迫神經根或馬尾神經，出現以腰腿痛、間歇性跋行為主要特征的臨床綜合征[1]。其發病率與日益增，在一般人群中，腰椎椎管相對狹窄（椎管直徑≤12 mm）的發病率占22.5%，絕對狹窄（椎管直徑≤10 mm）的發病率占7.3%，而在≥60歲人群中，該發病率分別增至47.2%和19.4%[2]。本病已成為導致中老年人腰腿疼痛、活動功能受限的常見疾病，嚴重威脅中老年人群的生活質量和身心健康[3]。

目前，關于DLSS的診斷、治療等方面還存在諸多爭議，許多問題尚未取得共識，如DLSS的自然病程、非手術治療的意義、手術治療在減壓的基礎上是否需要融合等。2007年北美脊柱外科協會（NASS）制定了第1版循證臨床實踐指南，2011年完成了第2版《退變性腰椎管狹窄癥診療指南》（以下簡稱《指南》）[4]，根據循證學依據以問答的方式對本病進行了闡述，旨在為臨床醫師提供最佳的診療方案。筆者在充分研讀最新版NASS《指南》的基礎上，結合目前最新研究進展，對DLSS的臨床診治展開評述，以供臨床醫生參考。《指南》依然采用標準化證據推薦等級區分方法（表1），以便讀者理解證據等級和推薦強度。

表1 證據推薦等級

1 定義和自然病程

《指南》予退DLSS的最佳定義：由于腰椎退變因素導致的椎管面積減少，壓迫神經、血管等引起臀部或下肢疼痛、無力，伴或不伴有腰痛癥狀的臨床綜合征。其特點是如行走等直立體位會誘發神經源性跛行，而前屈彎腰、坐臥休息上述癥狀會緩解。

在缺乏可靠證據支持下，《指南》工作組專家共識為：臨床中輕度及中度的DLSS患者占33%～50%，并且極少患者會出現快速進展的、災難性的神經退變。由于絕大部分臨床研究都排除了嚴重的神經損害患者，因此基于目前文獻，不足以從臨床或影像學角度定義DLSS的自然病程。

2 診斷

2.1 癥狀 步行或直立后臀部或下肢癥狀加重，但坐位或前屈位上述癥狀又可以減輕。而步行或直立沒有使疼痛加重的患者考慮該病的可能性較低，推薦等級：C級。另外，患者主訴的腰痛及下肢疼痛癥狀對該確診該病的證據不足，推薦等級：I級。

2.2 體征 目前沒有足夠的證據支持或反對某一體格檢查能有助于DLSS的診斷，這包括Romberg征陽性、大腿后伸時疼痛加重、感覺運動障礙、腿抽筋和跟腱反射異常，推薦等級：I級。

但《指南》未提及老年患者的下肢疼痛癥狀可能是由血管病變所導致的血管源性疼痛[5]。Konno等[6]認為，診斷DLSS必須保證患者下肢血管系統檢查的完整以排除血管源性跋行。這可以通過追溯患者病史、觀察患者下肢皮膚色澤與溫度、觸診足背動脈搏動、腳踏車運動試驗、下肢血管彩超等檢查來鑒別[7]。

2.3 影像學檢查 在符合DLSS病史及體格檢查的患者中，磁共振成像（MRI）是最合適且無創的影像學檢查方法，可以用來證實椎管的狹窄或神經的受壓情況；對于有MRI禁忌癥或者不能確定的患者，電子計算機掃描（CT）脊髓造影是最合適的替代檢查；如果以上檢查均為禁忌癥或不能確定，可采用CT檢查，推薦等級：B級。

目前為止，《指南》認為沒有足夠證據支持或反對DLSS的臨床癥狀或活動功能與影像學（MRI、CT、CT脊髓造影）所表現的椎管狹窄的程度有相關性，推薦等級：I級。在影像學表現與DLSS癥狀的相關性上，Sirvanci等[8]通過分析63名DLSS患者ODI（Oswestry Disability Index）與MRI表現的發現，其功能障礙與椎管狹窄程度之間的相關性較差。但Ogikubo等[9]通過研究80例中央椎管狹窄患者的典型癥狀體征與馬尾神經最小橫截面面積（mCSA）之間的關系，發現較小的mCSA與更重的腰腿疼痛、更短的行走距離以及更低的生活質量之間有直接相關關系。而Geisser等[10]通過50例患者的回顧性研究認為，椎管前后徑與患者的疼痛程度、感覺功能以及步行能力之間沒有相關性。

《指南》工作組專家認為影像學檢查是一線的診斷方法。而關于F波、H反射、運動誘發電位（MEP）、運動神經傳導研究、體感誘發電位（SSEP）、皮膚感覺誘發電位（DSEP）和下肢肌電圖檢查對DLSS診斷的確定沒有足夠的證據支持，推薦的等級：I級。

此外，《指南》并沒有提及DLSS的影像學分級的相關內容。目前國內外文獻報道了一些基于MRI的影像學分級評分系統，但仍沒有任何一個被廣泛接受。如Song等[11]定義了一種以最狹窄節段蛛網膜下腔阻塞程度的3度分級法；Lee等[12]基于T2像軸位片上馬尾神經的分離或聚攏程度將該病分為4級；Bartynski等[13]將側隱窩狹窄程度分為4級。這些影像學分級基本上均圍繞硬膜囊受壓、神經根改變以及腦脊液流暢程度來進行描述，但其臨床價值仍有待提高。

3 治療

3.1 保守治療 本病的保守治療方法主要包括藥物、理療、功能鍛煉、手法推拿、健康宣教、輔助治療（如支具、牽引、電刺激等）、硬膜外類固醇注射療法以及綜合保守治療等方法。

1）《指南》提及的藥物治療有降鈣素肌注、鮭魚降鈣素鼻噴、甲鈷胺口服、脂化前列腺素E1靜脈注射、前列腺素E1口服、加巴噴丁口服。但目前沒有足夠證據支持或反對藥物治療DLSS，推薦等級：I級。

應選擇地勢平坦、排灌方便、耕層深厚、保水保肥性能好、前茬作物非白菜類等十字花科蔬菜的沙壤土或黏壤土地塊栽培為宜。選好地塊后深耕細耙，深度在20～30厘米。結合整地，每畝施腐熟有機肥3 000～4 000公斤，氮磷鉀復合肥或過磷酸鈣25～50公斤，辛硫磷顆粒劑900克，翻耕入土，耬細耙平，做成寬約1.5米、長15～20米的平畦。

2）目前沒有足夠證據支持或反對單獨使用物理治療或運動鍛煉治療DLSS，推薦等級：I級。但《指南》工作組專家基于臨床經驗達成的共識是理療和運動作為綜合保守治療的一部分是有效的，可以積極使用。

3）目前沒有足夠證據支持或反對使用脊柱推拿手法治療DLSS，推薦等級：I級。

4）硬膜外類固醇注射（ESI）可以短期內改善間歇性跛行或神經根癥狀（2周～6個月），也有研究表明該療法長期有效（21.5～24個月），推薦等級：B級。而對于該類患者，影像學引導下的經椎間孔多部位ESI或骶管注射有中期止痛效果（3～36個月），推薦等級：C級。另外，造影增強透視比常規X線透視更能提高給藥的準確性，推薦等級：A級。

5）在輔助治療中，沒有足夠證據支持或反對應用支具、牽引、針灸、電刺激或經皮電刺激治療DLSS，推薦等級：I級。而緊身腰圍可以增加DLSS患者的步行距離并能改善疼痛，而一旦去除腰圍后該療效不能維持，推薦等級：B級。

6）藥物等綜合保守治療：《指南》工作組專家推薦輕度DLSS患者考慮藥物等綜合保守治療方案；而中度患者也適合采用綜合保守方案，推薦等級：C級；另外，藥物等綜合保守治療可以長期改善大部分患者預后（2～10年），推薦等級：C級。Amundsen等[14]報道了隨訪10年的前瞻性研究，提供的證據水平為4級，即護腰、健康宣教、理療等初期的綜合保守療法適用于輕中度DLSS患者，效果不滿意的患者可采用手術減壓治療，且手術療效優于保守療效。Simotas等[15]報道了一項病例系列研究，提供的證據水平為4級，通過綜合保守治療后（運動鍛煉、口服止痛藥、ESI），71%的DLSS患者在3年內癥狀無變化或得以改善，11%患者病情惡化，18%的患者已進展到需要手術治療的程度。

3.2 手術治療

另外《指南》提出，對于以下肢癥狀為主且不合并腰椎失穩的患者，建議只進行手術減壓。推薦等級：B級。Grob等[20]報道的1項隨機對照試驗中，將45例相鄰椎體前后位移小于5 mm的DLSS患者隨機分為3組：椎板切開并內側小關節切除減壓組、減壓并最狹窄節段融合組、減壓并所有累及節段融合組，結果顯示3組患者在行走能力及疼痛程度上均有改善，但差別無統計學意義。該研究的證據水平為2級，即在相鄰椎體前后位移小于5mm的DLSS患者中，單純減壓術與減壓加融合術的療效無差別。Yone等[21]報道了1項前瞻性對照研究，66例經保守治療無效的DLSS患者中有33例合并腰椎失穩，其中19例行減壓加融合術，14例行單純減壓術，而另外33[1]例不合并腰椎失穩的患者行單純減壓術。結果顯示合并失穩的減壓加融合組與不合并失穩的單純減壓組共80%患者取得了較好的療效，而合并失穩單純減壓組只有43%患者有較好的療效。該研究的證據水平為2級，即對于DLSS合并腰椎失穩的患者，減壓加融合的手術療效優于單純減壓。

2）棘突間撐開裝置：目前尚缺乏充分證據支持或反對DLSS患者置入棘突間撐開裝置，推薦級別：I級。

棘突間撐開裝置可以增加負重或伸直狀態下的椎管容積，因而對椎管起到了間接的減壓作用。Zucherman等[22]報道的1項前瞻性隨機對照試驗中，將191例輕中度DLSS患者隨機分為植入X-Stop棘突間撐開器組（100例）和非手術治療組（91例，包括健康宣教、運動鍛煉、類固醇注射、口服非甾體類抗炎藥、按摩、理療等）。2年后隨訪發現，相較于基線水平，X-Stop組平均癥狀評分改善45.4%，對照組改善7.4%，X-Stop組平均功能評分改善44.3%，對照組為-0.4%。該研究提供的治療性證據水平為1級，即在輕中度DLSS患者中X-Stop的療效比非手術治療更有優勢。

然而，目前有文獻系統評價表明[23]，后路腰椎融合、Coflex、Wallis和X-stop裝置在緩解疼痛、改善生活質量、恢復椎間盤高度和腰椎功能方面具有相同的效果，但3種棘突間裝置可以降低鄰近節段退變的發生率且手術節段的活動范圍更大。Wu等[24]通過系統綜述認為，棘突間裝置對于DLSS患者在中短期有良好的治療效果，且手術時間、估計失血量、住院時間均顯著少于融合組患者，但其復發率、翻修率及手術成本較高，因而手術前應著重考慮各種棘突間裝置的適應癥及風險。

另外，《指南》提出高齡并不是DLSS的手術禁忌癥，75歲及以上的患者仍建議手術減壓治療，其與65～74歲患者的手術療效無差異，推薦等級：C級。

4 未來研究方向

2011年版DLSS指南對于未來研究也提供了建議，其主要建議如下：

1）診斷方面：①建議進一步研究患者下肢疼痛或腰痛癥狀的對DLSS診斷的可靠性；②通過腰椎橫斷面影像的中央管、側隱窩和椎間孔的狹窄面積，繼續制定可靠和可重復的診斷標準。

2）保守治療方面：①以大樣本、雙盲、長期隨訪的隨機對照試驗來研究降鈣素治療DLSS的潛在療效；②在倫理具有可行性的前提下，設計一項將標準化手法、針灸、牽引或電刺激與未治療自然病程的DLSS患者進行比較的對照試驗；③建議將DLSS神經源性跛行患者分成兩組（ESI組及生理鹽水注射組），進行大樣本、雙盲、隨機對照臨床試驗，并至少隨訪兩年；④開展1項對軟腰圍、硬腰圍與無腰圍治療DLSS進行對比的研究，評價指標采用視覺模擬評分法（VAS）評分、步行距離以及公認的生活質量量表如ODI、健康調查簡表（SF-36）。

3）手術治療方面：①開展大樣本、多中心、隨機對照試驗研究，對比中度DLSS患者中減壓手術組、藥物等非手術治療組、未治療組的療效差異；②開展大樣本、多中心、隨機對照試驗研究，對比中度DLSS患者中棘突間撐開裝置組、微創椎板減壓組、藥物等綜合保守治療組、未治療自然病程組的療效差異。

綜上，筆者認為指南將重點放在手術方面，而在DLSS保守治療方面，由于大部分治療方案均缺乏循證醫學證據，因而指南并未給出明確推薦的干預措施。但如手法、針灸、功能鍛煉等中醫藥方案的治療價值也應予以重視，因此建議在小樣本隨機對照試驗（RCT）或病例觀察等前期的研究基礎上，適當開展前瞻性、大樣本、多中心、長期隨訪的RCT以評價其療效及安全性，為今后指南提供補充與替代醫學方面的高等級證據支持。