合理用藥評價指標研究進展*

張亞琳，廖曉陽△，陳正勇

（1. 四川大學華西醫院特需醫療中心·全科醫學病房，四川 成都 610041； 2. 四川省金堂縣第一人民醫院·四川大學華西醫院金堂醫院全科醫學科，四川 成都 610400）

不合理用藥是極為嚴重的全球性問題，我國基層醫療衛生機構門診抗菌藥物處方率為52.9%，注射劑處方率高達64.3%［1］。合理用藥是保證醫療服務質量和合理利用醫療資源的必要條件［2］。世界衛生組織（WHO）指出，采用客觀評價方法準確地監測評估用藥有利于促進合理用藥［3］。在此介紹了合理用藥的評價指標及研究進展，旨在指導臨床用藥?，F報道如下。

1 單項評價指標

1.1 醫療機構用藥調查指南

WHO 聯合合理用藥國際網絡（INRUD）［3］于1993 年制訂了醫療機構用藥調查指南，以促進合理用藥，包括核心指標及補充指標。其中，核心指標涉及3 個方面：1）處方指標，包括平均處方藥品數、抗菌藥物處方率、注射劑處方率、基本藥物比例、通用名使用率；2）患者照護關鍵要素，包括平均咨詢時間、平均配藥時間、實際配藥比例、藥品標識完整率、患者了解藥物劑量的比例；3）機構可及性因素，包括國家基本藥物目錄或處方集獲得性、關鍵藥物獲得率。該指標體系已廣泛用于30 多個國家［4］，具有穩定性、可行性、信息量大的特點。指標值經過標化，可用于發現機構目前合理用藥存在的問題，可在機構［1，5］、地區甚至國家間［6-7］比較，同樣可用于評價干預措施有效性［8 - 9］，也可用于基層醫療衛生機構［10 -11］和其他醫療機構［12］。該指標體系同時制訂了相應的指標標準［13］。

1.2 醫院處方點評管理規范

2010 年3 月3 日，《衛生部關于印發＜醫院處方點評管理規范（試行）＞的通知》（衛醫管發〔2010〕28 號）指出，處方點評是醫院醫療質量持續改進和規范臨床用藥的重要保證，是提高臨床藥物療效的重要手段。處方點評管理規范詳細描述了點評方法及評價指標。評價指標遴選于WHO 合理用藥評價指標，包括平均處方藥品數、抗菌藥物處方率、注射劑處方率、基本藥物比例、通用名使用率、平均處方費用。此外，增加了醫療機構處方點評小組對處方合理性的判別，包括合理處方與不合理處方，其中不合理處方包括不規范處方（15 條）、用藥不適宜處方（9 條）及超常處方（4 條）。該規范廣泛應用于我國醫療衛生機構，主要用于發現臨床用藥中存在的問題，并進行匯總分析，提出質量改進建議，實施定期監測，提高用藥安全性。通過處方點評，我國在合理用藥方面取得了一定成效［14-15］。但處方點評需要大量人員、時間，且對點評小組人員專業水平要求較高，各機構人員專業水平不一，抽查處方的方式不盡相同，機構間處方合理性、可比性欠佳。

1.3 其他

其他合理用藥評價指標體系包括美國的Beers 標準、愛爾蘭的STOPP／START［16］標準，目前均已更新至2015 年版，還有ACOVE 標準、藥物合理指數（現也可用于所有住院及門診患者的處方評價）及荷蘭的處方優化方法等［17］。用于評估是否有潛在的不適當處方和潛在處方遺漏，我國有研究同時結合Beers 標準及STOPP／START標準對合理用藥進行評估［18-19］。以上評價指標體系主要用于老年人用藥的評估，優化了患者的臨床決策，但涵蓋人群不全，較局限，不能用于醫療機構全面的合理用藥的評價，僅適用于單純老年合理用藥的評價。

2 合理用藥綜合評價指標

2.1 綜合指數法（簡單疊加型）［20］

2011 年，DONG 等［21］結合數學模型與合理用藥調查指標，采用綜合指數法提出的合理用藥處方指數（IRDP）。納入研究的評價指標有5 個，包括平均處方藥品數、抗菌藥物處方率、注射劑處方率、基本藥物比例、通用名使用率，然后通過計算多藥指數、合理使用抗菌藥物指數、安全注射用藥指數、通用名稱指數、基本藥物指數之和得出，各指標的最優水平均為1，接近1 的值表示使用更合理。合理用藥處方指數已廣泛運用于非洲多個國家、伊朗、中國等的合理用藥研究項目［20，22-24］。

多藥指數＝小于5 種藥的處方數／總處方數

合理使用抗菌藥物指數＝30% ／抗菌藥物處方率安全注射指數＝10% ／注射劑處方率

IRDP ＝多藥指數＋合理使用抗菌藥物指數＋安全注射指數＋通用名稱指數＋基本藥物指數

其中，通用名稱指數為通用名使用率，基本藥物指數為基本藥物比例。

運用IRDP 綜合指標對機構進行排名或聚類分析，比較機構間合理用藥程度，操作簡單，可行性強，在合理用藥綜合評價指標中運用最廣泛，但尚未成為權威性評價標準。

2.2 密切值法［25］

合理用藥密切值法的評價過程，包括選取評價指標并計算、評價指標值標準化、確定評價指標的“最優點”“最劣點”，計算各評價對象的密切程度［26］。密切值法是解決有限方案多目標決策的有效方法，計算靈活簡便，結果直觀明了，可得出綜合評價結果和有理論依據的排序結果。

1）評價指標的選取與計算：選取指標基于WHO 合理用藥評價指標，可選擇抗菌藥物處方率、激素處方率、注射劑處方率等指標分別計算。

2）根據公式計算原始指標標準化值。

其中，Xij為原始指標值，rij為標準化值；評價指標為高優指標時，rij取正值；評價指標為低優指標時，rij取負值。

4）計算各機構的密切值。

其中，di為機構與最優點的距離，li為機構與最劣點的距離。各機構密切值值越小，評價對象越優。

2.3 權重法

權重法的評價過程包括確定評價指標、確定各評價指標的權重，計算綜合評價的評分指數（GI）［27-28］。GI越高，表明機構整體合理用藥情況越好。通過權重法可明確選取指標在評估合理用藥中影響效力，將多個評價指標轉化為能反映評價對象總體特征的信息，使評估結果更科學、客觀。

2.4 秩和比法

秩和比法評價過程包括構建評價指標體系、確定評價指標權重、計算秩和比［20，28］。如選用處方書寫清晰率（R1）、處方填寫完整程度（R2）、平均處方藥品數（R3）、注射劑處方率（R4）、抗菌藥物處方率（R5）、平均處方費用（R6）等，并計算各自權重。最后計算綜合評價的評分指數RSRi＝∑WjRi／nk（其中，Wj為各指標權重系數，k為指標個數，n為樣本量）。秩和比法是復合信息的載體，容量大，可塑性強，操作簡便，應用價值高。

3 結語

不合理用藥包括用藥過多，使用抗菌藥物治療非細菌感染，當口服藥物更適合時使用注射劑，與臨床指南相違背的藥物和患者自我用藥等［4］。用藥監測和評價是促進合理用藥的重要手段。目前，多數研究主要運用合理用藥單項評價指標，較少使用綜合評價指標，單項評價指標較成熟，應用廣泛，也為改善合理用藥起到了積極作用，但存在一定缺陷，其忽略了各指標對合理用藥的影響程度及全面性、綜合性。為解決這一問題，合理用藥綜合評價方法得到應用，但目前關于這方面的研究相對偏少，合理用藥處方指數廣泛應用于多個國家，但未進一步證實其科學性。合理用藥的密切值法、權重法、秩和比法在我國應用較多，但缺乏國外的相關研究，其推廣性有待進一步明確。應加強開展藥品臨床綜合評價［29］，推動形成綜合評價結果產出的關聯應用機制，重點從基本藥物的安全性、有效性、經濟性等方面開展綜合評價，可結合用藥依從性、可行性等進行綜合評估。因此，為進一步加強合理用藥，應采取適宜的防控措施，積極推進合理用藥綜合評價研究方法，構建系統、全面、科學、可操作性強的綜合評價體系，并用于指導臨床實踐。