超聲引導下神經阻滯在臨床麻醉教學實踐中的應用

李 奇，房尚萍，胡永初，周 苗，鄒 最*

（1.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院麻醉科，上海 200003；2.皖南醫(yī)學院，安徽 蕪湖 241000；3.上海交通大學附屬新華醫(yī)院麻醉科，上海 200433）

神經阻滯是臨床患者局部區(qū)域麻醉常用的麻醉方法，也是麻醉臨床教學的重要內容。傳統(tǒng)臨床神經阻滯操作依賴身體解剖標志的定位和豐富的臨床經驗，但是在麻醉醫(yī)生盲探性操作以及患者個體差異等多種因素下，一定幾率導致麻醉效果不佳，導致麻醉操作有關的并發(fā)癥等[1]。擁有安全、無創(chuàng)、實時、動態(tài)和可視化等優(yōu)點的超聲可視化技術，不僅能清晰辨別神經、血管等其他周圍組織關系，而且實時三維成像術也可以顯示藥物沿血管神經擴散路徑。對麻醉穿刺進針的方向、深度有較好的引導作用，使得藥物充分浸潤在需要阻滯的神經，從而增加阻滯成功率，并可以安全小劑量的局麻藥實現精準阻滯，降低麻醉并發(fā)癥[2-3]。超聲可視化技術彌補了傳統(tǒng)麻醉領域的不足，提高了神經阻阻滯麻醉的可控性和安全性，在舒適化與精準醫(yī)療時代逐漸受到青睞。神經阻滯技術在麻醉臨床教學當中存在一定的優(yōu)勢，本研究對超聲引導下臂叢神經阻滯的臨床教學效果進行觀察，充分探討超聲引導下神經阻滯在臨床麻醉教學中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月～2019年12月上海長征醫(yī)院20名首次進入麻醉科實習的學生進行研究，此前均未接受神經阻滯的臨床培訓。學生被依照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各有10人。試驗組男4名，女6名；年齡23～25歲，平均（23.80±1.2）歲。對照組男5名，女5名；年齡22～25歲，平均（22.40±1.6）歲。兩組學生年齡、性別等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

神經阻滯對象為本院上肢手術的患者，同時均與患者簽定知情同意書，神經阻滯患者年齡18～50歲，體質量指數18～24 kg/m2，術前無肺、心、肝、腎功能障礙者，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，無既往發(fā)生局麻藥過敏，凝血功能正常、無全身或穿刺部位的感染，且同意并配合實習生在高年資副主任醫(yī)師的指導下進行操作。采用隨機方式將需要神經阻滯的患者分成試驗組和對照組。

1.2 臂叢神經阻滯教學方法

對照組采用傳統(tǒng)臂叢神經阻滯教學，試驗組采用超聲引導下臂叢神經阻滯教學，所有授課老師均為高年資副主任醫(yī)師，并于帶教前統(tǒng)一備課。

1.2.1 理論知識培訓

對照組接受關于傳統(tǒng)盲探神經阻滯的教學模式，試驗組接受超聲引導下神經阻滯的教學模式。隨機分成兩組的實習同學，進入麻醉科教學室，進行基礎理論教學、多媒體科技教學、模擬教學，學習并掌握臂叢神經的解剖學知識、肌間溝臂叢神經阻滯基礎理論、麻醉藥物選擇和使用、神經定位和穿刺方法，以及神經阻滯的適應證、禁忌證和并發(fā)癥。試驗組與對照組關于神經阻滯基礎理論知識相同。對照組學習并使用傳統(tǒng)解剖定位進行神經阻滯的臨床麻醉。試驗組由副主任醫(yī)師教學超聲基礎知識，如超聲儀器分類、工作原理及操作方法等，進行超聲下肌間溝臂叢神經阻滯的帶教。各組學習臨床床旁示教教學，由高年資副主任醫(yī)師現場進行規(guī)范操作，認真觀看老師如何尋找進針部位并穿刺,提出對操作過程中的問題，老師進行針對性地進行回答。

1.2.2 學生實踐操作

兩組同學在臨床實習過程中，操作前準備麻醉機和急救藥品，與患者進行充分的溝通。患者進入手術室后患者采用平臥位，面部朝向健側，兩肩之間墊薄墊，連接監(jiān)護儀，進行無創(chuàng)血壓、心電圖、指脈搏氧飽和度監(jiān)測，并對上肢或者下肢開放靜脈通路。試驗組患者手術側上肢緊貼軀干，頭略偏向對側。消毒鋪巾，臨床麻醉應用便攜式超聲高頻探頭，無菌手套包裹涂有耦合劑的探頭凸面，將探頭置于肌間溝部位行斜向軸平描，三個類圓形低回聲區(qū)在胸鎖乳突肌下的前、中斜角肌之間被發(fā)現，此為目標神經干[4]。在探頭外側進針，進針時根據超聲圖像調整進針角度和深度，直到目標神經干。當針尖位于所需阻滯神經處，回抽無血無空氣，在超聲掃描下注射藥物并觀察擴散情況，按需要調整針尖，確保麻醉藥充分浸潤臂叢上、中、下三干，均注入20 ml(2%利多卡因復合0.75%羅哌卡)。對照組依照所學進行傳統(tǒng)解剖定位的盲法穿刺，相同藥物劑量。每個麻醉實習生對3例患者進行麻醉穿刺，完成后，觀察并記錄術中輔助鎮(zhèn)痛率、麻醉并發(fā)癥、麻醉阻滯效果等重要相關信息。

1.3 評價方法

教學效果采用填寫滿意度問卷調查表的形式進行評估，由帶教醫(yī)師和學生進行雙向互評。實習學生滿意度問卷調查：教學方法對解剖理論學習的幫助度（10分），教學方法是否有利于臨床麻醉理解掌握（10分），教學的講課形式是否感興趣（10分），神經阻滯操作的自我評價（滿分10分），神經阻滯臨床效果的滿意度自我評價（10分）。帶教醫(yī)師滿意度問卷調查：教學方法是否有利于臂叢神經準確尋找（10分），教學方法對解剖結構準確辨別的幫助度（10分），學生神經阻滯臨床操作的熟練度（10分），學生與帶教醫(yī)師溝通的互動度（10分），對學生神經阻滯的滿意度（10分）。滿意度問卷調查由不參與教學課程的醫(yī)師進行調查統(tǒng)計，各組實習學生自我評、帶教醫(yī)師評價、綜合評價計算其平均值，并利用統(tǒng)計學分析比較教學效果的滿意程度。

觀察并記錄兩組操作時間、阻滯起效時間和注藥后15 min感覺阻滯程度評分（痛覺存在0分；觸覺存在、痛覺消失1分；觸覺消失2分）。術中輔助鎮(zhèn)痛率、神經阻滯成功率、神經損傷以及刺破血管、胸膜等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0數據分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用%表示，采用x2檢驗。按檢驗水準P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

在教學滿意度評分方面，實習學生的教學滿意度評分（40.2±3.22）顯著高于對照組（34.4±4.42），試驗組帶教老師的教學滿意度評分（40.3±3.74）也顯著高于對照組（33.9±3.38），而且綜合評分亦是如此（80.5±6.81 vs 68.3±7.63），兩組間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表1。

在麻醉效果方面，試驗組的麻醉操作時間、阻滯起效時間和術中輔助鎮(zhèn)痛率均低于對照組；試驗組的神經阻滯成功率高于對照組；但是注藥后15min感覺阻滯評分兩組間無差異。

在并發(fā)癥方面，試驗組未出現刺破血管現象，而對照組出現3例意外刺破血管，均予重新定位后注藥并觀察；試驗組的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組：試驗組術后局部腫脹1例，對照組術后局部腫脹8例，兩組均未發(fā)生刺破胸膜、神經損傷等其他并發(fā)癥。

表1 教學滿意度問卷調查結果（±s）

表1 教學滿意度問卷調查結果（±s）

組別 實習學生評價結果（分） 帶教醫(yī)師評價結果（分） 綜合評分（分）對照組 34.4±4.42 33.9±3.38 68.3±7.63試驗組 40.2±3.22 40.3±3.74 80.5±6.81 t值 -3.349 -4.012 -3.770 P值 0.004 0.001 0.001

3 討 論

在精準化和舒適化醫(yī)療的背景下，神經阻滯對于合并多種疾病、不能耐受全身麻醉及椎管麻醉的患者存在極大的優(yōu)勢，一方面，神經阻滯可以避免呼吸循環(huán)抑制帶來的損傷，減少手術應激反應，另一方面，神經阻滯可以降低鎮(zhèn)痛藥物總的使用量[5]。傳統(tǒng)麻醉穿刺需要借助于解剖定位，穿刺異感，而且失敗率高，氣胸發(fā)生率高，易刺破血管，這些都極大增加操作難度及危險性，并且實習學生在進行操作時多緊張狀態(tài)，當面對體位限制以及解剖定位不清楚的患者，臨床經驗欠缺者更甚于此。當神經阻滯失敗，實習生自信心受挫，帶教醫(yī)師也倍感壓力。但是超聲技術可以斷層解剖學定位，麻醉醫(yī)生更加容易辨別神經位置，注藥時還可根據藥液擴散分布范圍及時微調進針角度。而且超聲引導可以實現操作動態(tài)可視化，安全可靠，極大的降低了傳統(tǒng)操作的各類風險，提高了穿刺精準性和麻醉效果。與此同時，帶教老師更方便指導學生實時調整穿刺進針角度、方向和深度，進行精準穿刺，極大改善了教學困境。從前難以掌握的穿刺能力，在現代超聲的帶動下，實習學生進行穿刺時有章可循，信心倍增，提升了教學的滿意度。

本研究通過觀察超聲引導下臂叢神經阻滯在臨床教學中的教學效果，探討超聲引導下神經阻滯在臨床麻醉教學中的優(yōu)勢。在研究中發(fā)現，超聲引導組教學滿意度評價明顯優(yōu)于傳統(tǒng)阻滯組，且差異具有統(tǒng)計學意義；超聲引導組操作時間更短,阻滯起效時間更短,術中輔助鎮(zhèn)痛率更低，神經阻滯成功率更高，試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率更低。

從麻醉、醫(yī)生、患者三者角度看，超聲引導下的神經阻滯麻醉優(yōu)于傳統(tǒng)神經阻滯，對于術后并發(fā)癥有著積極的意義。麻醉醫(yī)生在超聲下更加直觀的了解區(qū)域解剖情況，并且能使實習學生在有限的教學時間內更加充分地掌握神經阻滯知識與技能，超聲引導下臂叢神經阻滯的教學方法得到了學生和帶教上級醫(yī)師的一致好評。將可視化超聲應用到麻醉教學實踐，可以提高神經阻滯教學的效果和質量，保障醫(yī)療質安全，為麻醉臨床教學工作提供新模式，更使麻醉專業(yè)學生更快地理解和掌握這項技術，為以后順利開展臨床麻醉工作奠定了堅實穩(wěn)固的基礎，應該得到廣泛普及。

隨著現代科技社會醫(yī)療的進步與發(fā)展，超聲技術提高了穿刺的成像質量，進一步提高了定位的準確性，更全面有效地確定藥物在神經擴散的狀況。同時超聲引導下穿刺技術模擬培訓正在推動，首先完善超聲基礎培訓，然后可以進入新型臨床模擬階段，主要包括標準化病人超聲下的圖像模擬訓練和超聲下模擬物品穿刺過程訓練。只有在超聲引導下區(qū)域麻醉的知識和技能在模擬訓練中明顯提高后，超聲引導下區(qū)域阻滯技能才可以轉移到臨床實踐。同時，在模擬超聲引導區(qū)域麻醉課程可以加入虛擬游戲化操作培訓，對學生掌握認知技能和對提高患者安全性有著真實促進作用，進而增強模擬培訓效果[6-7]。隨著人口老齡化發(fā)展的需求，相對其他麻醉方式，更加簡便安全的超聲引導下區(qū)域阻滯在不久的將來，定會得到充分發(fā)展利用，同時與虛擬現實技術、信息數據分析、醫(yī)療遠程操控多學科多方向的融合發(fā)展，都對推動現代科技醫(yī)療的發(fā)展至關重要。

綜上所述，超聲引導下神經阻滯教學模式不僅利于帶教老師在教學中的有效指導，還可以增加學生的穿刺信心，從而進一步提高教學效果。而且，超聲引導下神經阻滯簡便易學、可靠明卻和精準安全，可以充分高效減少阻滯失敗率和輔助鎮(zhèn)痛率，降低臨床阻滯時間和術后并發(fā)癥，因此，超聲引導下神經阻滯在麻醉臨床教學中具有很大的優(yōu)勢，值得推廣。