中重度宮腔粘連伴薄型子宮內膜術后雌激素不同給藥途徑的治療效果分析

李玉華，韓立薇，舒小妹，李艷秋，黃麗艷，蘇 蕓

（廣東省計劃生育科學技術研究所婦科，廣東 廣州 510600）

宮腔粘連是由于各種原因導致子宮內膜基底出現受損，從而導致患者產生月經異常、流產及不孕等臨床癥狀，嚴重危害了女性的生殖健康，而宮腔粘連還伴有薄型子宮內膜疾病，在臨床上通常使用宮腔鏡下宮腔粘連分離術治療該病，但是在中重度宮腔粘連經過手術治療后再粘連發生率比較高，因此，在術后預防再粘連是臨床關注的要點[1]。目前臨床上常采用雌激素，降低術后再粘連發生率，雖然目前雌激素對于子宮內膜修復其有效性得到了證實，但臨床上對于補充雌激素的途徑，哪種方法更有效，研究及報導資料很少。目前對薄型子宮內內膜的研究仍處在一個探索階段，部分治療方法及治療效果均有待于證實。本研究希望在臨床實踐中可以探索不同給藥途徑，或未來聯合給藥途徑，以其獲得更優的治療方案，及實現個體化的治療，降低雌激素長期使用帶來的不良反應，有效地增長子宮內膜，達到妊娠的最終目的。因此，本文選取了99例患者作為研究對象，分析了中重度宮腔粘連伴薄型子宮內膜在術后雌激素不同給藥途徑的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年10月我院收治的中重度宮腔粘連伴薄型子宮內膜術后患者99例，隨機分成三組，三組各33例，對照1組患者年齡23～37歲，平均年齡(31.6±3.3)歲，其中重度宮腔粘連伴薄型子宮內膜患者17例，中度宮腔粘連伴薄型子宮內膜患者16例。對照2組患者年齡22～38歲，平均年齡(31.8±3.1)歲，其中重度宮腔粘連伴薄型子宮內膜患者16例，中度宮腔粘連伴薄型子宮內膜患者17例。研究組患者年齡24～39歲，平均年齡(32.3±2.9)歲，其中重度宮腔粘連伴薄型子宮內膜患者18例，中度宮腔粘連伴薄型子宮內膜患者15例。三組患者均知情并同意簽署本研究，患者的年齡等資料無明顯差異（P＞0.05），經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均采用宮腔鏡下宮腔粘連分離術，在術后均采用雌激素進行治療。

對照1組：患者術后第1天開始口服補佳樂E2V 2 mg/次，3次/天，用藥至第17天加用達芙通（10 mg/次，2次/天），至21天停藥。待月經來潮第1天或者停藥后第8天無月經來潮，重復上述用藥，連續3個月。

對照2組：患者術后第1天開始使用雌二醇凝膠（愛斯妥，17β-E2V，含E2V 0.06%）用法：5 g經皮給藥，2次/天，連續21天，用藥第17天加用達芙通（10 mg/次，2次/天），至21天停藥。連續使用3個月，如果停藥后未出現月經，則在停藥后第8天重復上述用藥。（具體方法：溫水洗凈肘窩及周圍皮膚。根據測量后，將藥物涂抹在右肘窩處，按摩2 min，直至藥物進行充分吸收）。

研究組：患者術后第1天開始使用芬嗎通雌激素片，陰道上藥（1 mg/次，2次/天）用藥至第17天，加用達芙通（10 mg/次，2次/天），21天后停藥。患者月經來潮第1天口服芬嗎通雌激素片（1 mg/次，2次/天），經期過后改為陰道上藥，其余方法同前。如果停藥后未出現月經，患者則于停藥后第8天重復上述用藥。連續使用3個月。

1.3 觀察指標

患者月經恢復效果：記錄患者月經情況（比較術前及術后月經持續時間，衛生巾數量及衛生巾濕透面積）。判斷標準：治愈：經過治療患者月經恢復正常（1周期月經量達20～60 ml左右）；好轉：相比術前來說患者的月經量增多，但是未達到正常月經量；無效：月經術后與術前相比無顯著改善。

子宮形態恢復情況。按照Mark分類評分標準進行評估。輕度：累及宮腔小于1/4，粘連帶菲薄，輸卵管開口或者宮腔上端病變部位很輕。中度：累及1/4～3/4的宮腔，僅存在粘連形成，而沒有出現宮壁粘連，患者的輸卵管開口或者宮腔上端出現部分閉鎖。重度：累及宮腔大于3/4，宮壁粘連或粘連帶情況肥厚，輸卵管開口或宮腔上端呈現閉鎖。所有患者均簽署知情同意書。

子宮內膜厚度。術前沒有閉經患者在經前1周進行測量子宮內膜厚度，閉經患者則隨機取3次測量結果的平均值，患者在第2個周期加服孕激素前進行測量子宮內膜厚度。

1.4 統計學方法

數據應用S P S S 1 8.0進行分析，其中計數進行x2（%）檢驗，計量進行t檢測（±s）檢驗，P＜0.05提示有顯著差異。

2 結 果

研究組月經恢復情況優于對照1組、對照2組（P＜0.05），對照1組與對照2組無統計學意義（P＞0.05）。對照1組33例，治愈14例，好轉12例，無效7例，有效率78.8%。研究組33例，治愈17例，好轉11例，無效5例，有效率84.8%。對照2組33例，治愈15例，好轉11例，無效7例，有效率78.8%。研究組子宮內膜厚度優于對照1組、對照2組（P＜0.05），對照1組與對照2無統計學意義（P＞0.05）。對照1組33例，治療前（3.6±0.5），治療后（6.4±1.3）。研究組33例，治療前（3.5±0.6），治療后（6.9±1.4）。對照2組33例，治療前（3.5±0.7），治療后（6.6±1.5）。研究組子宮形態恢復情況優于對照1組、對照2組（P＜0.05），對照1組優于對照2組（P＜0.05），具體見表1。

表1 三組患者子宮形態恢復結果對比[n（%）]

3 討 論

隨著接受人工流產及宮腔操作人數的增加，IUA伴薄型子宮內膜導致月經量減少、閉經、不孕等嚴重影響婚姻及家庭。宮腔粘連受多種因素影響，主要是因為子宮內膜基底層出現損傷而造成宮腔肌壁或宮頸管出現相互粘連，隨著社會的發展，環境、生活等都發生改變，使人們患病的機率越來越高，尤其是盆腔疾病、人工流產等因素的增加，從而使宮腔粘連的發病率在逐年上升[2]。女性因為婦科炎癥、流產刮宮、胎停育等情況，讓患者在發生宮腔粘連的同時還存在著薄型子宮內膜，在臨床上通常使用宮腔鏡下宮腔粘連分離術進行治療中重度宮腔粘連，但是使用該方法在術后容易出現再粘連情況，尤其是對于一些中重度宮腔粘連伴薄型子宮內膜患者，而多次手術就會讓患者的子宮內膜產生多次傷害，研究發現低劑量外源性雌激素可以使子宮內膜維持在較薄的抑制狀態，加入大劑量的雌激素可以誘發排卵，延長卵泡期，使子宮內膜有足夠的時間生長。有研究顯示雌激素作用時間依賴性的機制是因為雌激素需要卵泡誘導子宮ER，PR合成之后，才能進行結合，讓內膜進行增殖，ER、PR的生成會隨時間增長而逐漸增加，因此導致了雌激素作用也呈現出時間依賴性。因此對于中重度宮腔粘連伴薄型子宮內膜患者進行輔助用藥，能夠降低患者發生再粘連機率。而在臨床上主要是通過雌激素輔助術后治療。

之前對于宮腔粘連及薄型子宮內膜的研究，都認為子宮內膜的腺體和間質細胞均表達ER（estrogen receptor,ER）及ESR1和ESR2。雌激素主要作用在ESR1，促進內膜細胞的有絲分裂和內膜腺體、間質細胞及血管進行增殖，這種作用還能夠隨著雌激素水平的升高而逐漸顯著。并且雌激素能刺激子宮內膜殘留干細胞的增殖[3]。因此在修復子宮腔結構上使用適量的雌激素來刺激干細胞的增殖能夠治療薄型子宮內膜或中重度宮腔粘連，有利于恢復患者的子宮內膜的功能。雌激素不同給藥途徑對中重度宮腔粘連伴薄型子宮內膜術后來說，治療的效果是不同的。本研究顯示，研究組月經恢復情況優于對照1組、對照2組（P＜0.05），對照1組與對照2組無統計學意義（P＞0.05）；研究組子宮內膜厚度優于對照1組、對照2組（P＜0.05），對照1組與對照2組無統計學意義（P＞0.05）；研究組子宮形態恢復情況優于對照1組、對照2組（P＜0.05），對照1組優于對照2組（P＜0.05）。說明患者進行陰道途徑給藥治療效果顯著。分析原因可能是，雖然口服和皮膚給藥途徑有一定的治療效果，但是仍然存在生物利用度低、增加肝臟負擔等缺點，能夠增加患者患有血栓的風險。患者陰道用藥能夠使局部黏膜得到吸收，而且還能夠作用于子宮。將雌激素放置于陰道后能夠全部吸收，同時隨著用藥時間的不斷增加，雌激素對于子宮內膜的修復作用也在不斷地加強。只有讓育齡期女性進行安全避孕，才能從根本上避免中重度宮腔粘連伴薄型子宮內膜的發生，讓女性患者減少人工流產，在人工流產后進行休養，才能降低術后出現感染的情況。

綜上所述，患者在術后雌激素陰道給藥途徑優于口服和皮膚給藥途徑能可改善月經量、增加子宮內膜厚度，具有顯著的治療效果，值得臨床上大力推廣。