目標導向液體治療在冠心病患者圍術期的應用

喬山青，張鳳凱，梁海英

（珠海市中西醫結合醫院麻醉科，廣東 珠海 519000）

冠心病患者在施行手術時，圍術期液體管理非常重要，傳統的限制性液體治療和固定量輸液方案都存在一些弊端。近年來目標導向液體治療（goal-directed therapy，GDT）在手術圍術期中的應用取得良好效果，本研究通過比較GDT與傳統經典液體治療在冠心病患者圍術期的應用，了解目標導向液體治療對改善冠心病患者術后轉歸的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月～2019年10年在珠海市中西醫結合醫院的確診為冠心病、心功能Ⅱ-Ⅲ級，全身麻醉下行中危、高危骨科手術患者60例。男34例，女26例，隨機分為實驗組及對照組，實驗組在圍術期實施目標導向液體治療方案，對照組實施傳統的液體治療方案。兩組在性別及年齡上差別無統計學意義。

1.2 液體管理方案

兩組患者在術前均進行容量狀態評估，內容包括：患者血壓、心率、精神狀態、皮膚彈性等，并檢查血清電解質。

實驗組：麻醉誘導前30分鐘進行容量填充。補充液體種類為膠體。補液的速度：控制在每分鐘20 ml。術中采用Vigileo監測儀FloTrac傳感器監測心排血量。每20秒更新一次血流動力學參數，得出20 s的綜合數據CO、CI、SV、SVI、SVV。麻醉誘導后根據SVV和每搏量(SV)調整液體輸入。SVV＜13%且SV增幅≤10%為機體容量達到最佳狀態。

對照組：施行常規補液，于誘導前10分鐘開始，輸入液體總量=補償性擴容量+生理需要量+累計丟失量+繼續損失量。

1.3 觀察指標

觀察指標：觀察時間點，T1：入室時,T2：麻醉誘導后,T3：容量達到最佳時，T4：手術結束時。實驗組在T1,T2,T3,T4,監測CO、CI、SV、SVI、SVV、MAP、CVP等數據；兩組患者在個時間點監測心率，有創血壓值，血氧飽和度，呼末二氧化碳分壓、尿量,液體補充的種類和量。觀察術后心臟不良事件發生情況：包括術中出現的嚴重心率失常、心肌缺血、心肌梗死、心源性死亡，發生任一事件認為是心臟不良事件。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件，計數資料采用組間比較的t檢驗，計量資料采用x2檢驗。

2 結 果

（1）兩組患者不同時間的基礎指標比較：實驗組及對照組在個時間點的HR、MAP、CVP、SPO2、PETCO2、乳酸對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 實驗組不同時間點心排量比較（見表1）

表1 實驗組不同時間點心排量比較（±s）

表1 實驗組不同時間點心排量比較（±s）

注：T2時間點的CO、CI、SVI較T1時間點降低，SVV升高，差異具有統計學意義（*P＜0.05），T3 T4時間點CO、CI、SVI、SVV與T1時間點比較，差異無統計學意義（P＞0.05）

時間 n CO(L/min) CI(L/min.m2) SVI(ml/beat.m2) SVV%T1 30 5.81±0.66 3.50±0.45 48.11±8.12 9.12±1.89 T2 30 3.75±0.74* 2.35±0.68* 37.50±7.98* 11.01±3.21*T3 30 5.91±0.68 3.78±0.59 50.14±8.56 8.88±2.01 T4 30 5.89±0.58 3.69±0.89 49.76±9.12 8.25±2.94 P* 0.001 0.000 0.01 0.001

3 討 論

冠心病患者實施非心臟手術時，機體對容量變化極為敏感，精確的圍術期容量治療是保證患者生命體征平穩及良好轉歸的關鍵。

目標導向液體治療（GDT）采用Vigileo監測儀，FloTRac傳感器監測技術，只需經外周動脈穿刺置管，儀器根據患者個體血管順應性，自動計算出CO、CI、SVI、SVV等數據，根據監測結果隨時調整患者補液量，避免心臟前負荷容量不足及超載，即可維持微循環的灌注機全身組織供氧，又避免心力衰竭及組織水腫的發生。

本研究通過對老年冠心病需要行骨科手術的患者，在圍術期進行GDT，與傳統液體治療方案比較，實驗組與對照組的術前、術中及術后各時間點的HR、MAP、CVP、SPO2、PETCO2及乳酸水平無明顯變化（P＞0.05）。實驗組CO、CI、SVV在麻醉誘導后（T2）明顯降低，與T1時間點的數據差異有明顯統計學意義（P＜0.05），通過適當補液及血管活性藥物的應用，CO、CI于T3及T4時升高至正常，SVV與擴容反應有良好的相關性，SVV大于13%時說明容量不足，當SVV大于13%時補液，SVI小于35 ml/m2時補充正性肌力藥物，使MAP維持在65 mmHg，CVP8-12 mmHg。通過比較發現實驗組術中晶體液用量比對照組少，膠體液量增多（P＜0.05），其原因可能是膠體液比晶體液更容易補充患者容量需求，維持血流動力學穩定，這也與國內一些學者的研究結果一致[1]。尿量、RBC用量，兩組比較差異無顯著意義，實驗組的不良事件發生情況較對照組減少，實驗組的ICU停留時間與住院時間較對照組短（P＜0.05），考慮原因為目標導向液體治療可以更及時準確的評估患者的容量需求，并及時給與補充，減少組織缺氧、心肺功能損害及胃腸道缺氧缺血等并發癥。

目前，麻醉學正向圍術期醫學發展，近年來國內[2-3]和國外[4-5]均有研究證明研究顯示GDT方案不僅可以降低術中及術后并發癥，而且縮短住院時間，降低住院費用。早在十余年前國外學者就已將目標導向液體治療及SVV監測應用于中大型手術圍術期管理，并取得良好效果。今后，此方案將在圍術期液體管理中具有更廣闊的應用前景。