274例巨大兒經陰道試產臨床分析及分娩方式的探討

李 琦

（清華大學第一附屬醫院，北京 100016）

在我國胎兒體重達到或超過4000g稱為巨大兒，是產科常見的并發癥。巨大兒陰道分娩增加母兒并發癥，包括產程延長、產程停滯、剖宮產率增高、軟產道裂傷和產后出血、肩難產、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合癥及死亡[1-2]。近年來，隨著巨大兒發生率的增高，巨大兒的臨床處理成為當前產科領域的一大困惑。本研究對計劃陰道分娩的巨大兒的分娩過程進行回顧性研究，對不同體重級別的巨大兒的產程、分娩方式及產時母兒分娩并發癥進行分析，為巨大兒分娩方式的選擇提供一定的啟示。

1 資料與方法

1.1 對象和方法

以2013 年1月～2019 年6 月符合經歷陰道試產分娩巨大兒的孕婦274 例作為研究組，其中新生兒體重4000～4250g的孕婦197例， 新生兒體重≥4250 g的孕婦有77例。選取同期263例分娩正常體重兒（2500 g≤體重＜4000 g)經歷陰道試產的孕婦作為對照組。巨大兒組孕婦年齡（30.02±3.55）歲，孕周（39.62±1.15）周，體重指數（29.03±1.50）kg/cm2，對照組年齡（29.47±3.80）歲，孕周（39.30±13.42）周，體重指數（27.91±1.52）kg/cm2，巨大兒組分娩時孕周和體重指數（BMI）高于對照組，差異有統計學意義（t=2.09，P＜0.05），兩組間孕周和年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。分析研究組和對照組孕婦的分娩方式、第一產程、第二產程時間及分娩并發癥情況。

1.2 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同新生兒體重組分娩方式比較

正常體重組263例中，227例陰道分娩，36例剖宮產，以陰道分娩為主，中轉剖宮產率13.7%；4000～4250g組共159例陰道分娩，38例剖宮產，亦以陰道分娩為主，中轉剖宮產率為19.3%，兩組間比較，分娩方式差異無統計學意義（x2=2.62，P＞0.05）?！?250組77例中49例經陰道分娩，28例剖宮產，中轉剖宮產率為36.4%，剖宮產率高于正常體重組（x2=20.04，P＜0.05）和4000-4250g組（x2=8.83，P＜0.05）。

2.2 不同出生體重組經陰道分娩產程比較

正常體重組第一產程和第二產程時間為（507.30±270.55）min和（52.22±28.77）min，4000 ～4250 g 組第一產程和第二產程時間為（586.32±277.61）min和（63.52±39.08）min，≥4250組第一產程和第二產程時間為（603.69±262.30）min和（67.12±31.13）min，4000～4250g組和≥4250組經陰道分娩者第一產程和第二產程均大于正常體重組，差異有統計學意義（P＜0.05），巨大兒兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 不同出生體重組分娩并發癥比較

分析正常體重組、4000～4250g組、≥4250組各組間產程停滯、產后出血、肩難產、軟產道裂傷、新生兒窒息等分娩并發癥的發生率，各組間差異具有統計學意義（P＜0.05），隨出生體重的增加，發生并發癥的風險越大。見表1。

表1 不同出生體重組分娩并發癥比較[n（%）]

3 討 論

我國巨大兒的發生率為7%左右[3]，本研究顯示巨大兒組孕婦孕周和體重指數與正常體重組差異有顯著性，孕婦肥胖多合并出現糖、脂肪代謝紊亂， 持續過度對胰島β 細胞進行刺激，造成高胰島素血癥的發生，胎兒長時間處在母體高胰島素血癥的環境當中，體內蛋白質、脂肪的合成量明顯增多，從而導致胎兒軀體的發育過快造成巨大兒。故需對超重和肥胖孕婦孕期進行合理的膳食指導，科學的控制能量過度攝入，建議孕婦適當運動，做到孕期體重合理增長。

本研究所有孕婦均經歷陰道試產，4000～4250g組與正常體重組陰道分娩率分別為86.3%和81.3%，兩組間比較差異無統計學意義，但前者產程、產后出血量及產時并發癥均高于正常體重組，故對于估計胎兒體重在4000～4250g者，鼓勵產婦陰道試產，向孕婦說明陰道分娩的成功率和陰道分娩的益處，樹立陰道分娩的信心。試產過程中應嚴密觀察產程，積極預防產后出血，胎兒娩出后注射縮宮素，按摩子宮及卡前列腺素類藥物促進子宮收縮，必要時可宮腔填紗或宮腔止血球囊壓迫止血。做好肩難產應急預案，產后檢查軟產道，及時縫合軟產道。若產程有異常應及時中轉剖宮產。

≥4250組陰道試產中轉剖宮產率為36.4%，高于正常體重組和4000-4250g組，產程停滯、產后出血、肩難產、軟產道裂傷和新生兒窒息的發生率均進一步升高，為保證母嬰安全，建議選擇剖宮產分娩。目前尚無準確估計宮內胎兒體重的方法，主要依賴于B超和臨床檢查，所以產程中更要不斷評估胎兒體重，如產程延長或停滯、胎頭不下降、繼發宮縮乏力，或估計胎兒體重大于4250g，陰道分娩應極為慎重，更需對孕婦進行個體化評估，充分告知，不能盲目試產，放寬剖宮產指征。

綜上所述，合并有巨大兒的分娩合并癥均高于正常體重兒產婦，故需在孕期進行一級預防，普及孕婦營養健康知識，加強孕期營養指導，合理飲食控制，保持孕期體重合理增長。臨床中需反復綜合評估胎兒體重，選擇合理的分娩方式，以保證母嬰安全。