產前超聲監測臍動脈及大腦中動脈血流預測雙胎發育不均衡的價值

石 濤，白 艷，湯 蓓，陳燕萍，顏華英

（四川省婦幼保健院超聲醫學科，四川 成都 610041）

隨著輔助生育技術（ART）的提高和廣泛開展、促排卵藥物的盲目使用，雙胎妊娠發生率逐年上升。有關統計數據報道，目前已達到1.7～2%[1]，隨之雙胎妊娠并發癥也越來越多。所有并發癥中以雙胎間生長發育不均衡較為常見，目前越來越受到關注和重視。如何更合理地監護、更準確發現雙胎間發育不均衡，改善雙胎圍產兒預后，是目前臨床產科醫生需要重視的一個嚴峻問題[2]。本研究探討利用產前彩色多普勒超聲監測雙胎妊娠兩胎兒的大腦中動脈及臍動脈血流指數來預測雙胎發育不均衡中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年2月在四川省婦幼保健院超聲科進行產前超聲檢查的雙胎妊娠共75例。其中兩胎兒體重差異≥20%為發育不均衡，共30例，孕周（28.532±4.450）周，作為研究組；差異＜20%為發育均衡，共45例，孕周（29.402±3.830）周，作為對照組。

納入標準：①孕婦不伴有嚴重妊娠期高血壓、糖尿病、心臟病等并發癥；②雙胎之一和（或）兩胎兒不伴有發育畸形或胎膜早破、胎兒之一胎死宮內、流產等情況。

1.2 研究方法

1.2.1 使用設備

彩超診斷儀GE-E8，PHILIPS-EPIQ7型（探頭頻率3.5～5.0 MHz），

1.2.2 檢測方法

于中孕期（20～23+6周）、晚孕期（30～32+6周）進行超聲四級檢查時，分別測量兩個胎兒的大腦中動脈、臍動脈血流指數。記錄兩胎兒的大腦中動脈、臍動脈的S/D、PI、RI。

1.2.3 診斷標準

根據公式(大胎體重一小胎體重)／大胎體重×100%，≥20%為雙胎發育不均衡，＜20%為雙胎發育均衡。雙胎中體重較大者為A胎，體重較小者為B胎。

胎兒臍動脈、大腦中動脈的S/D、PI、RI超過相應孕周正常值第五百分位數為異常。對比分析兩組A胎和B胎的血流指數變化。

1.3 統計學分析

本研究采用SPSS 17.0版本進行統計學分析軟件，計量資料用均數±標準差(±s)表示，經檢驗所有數據均符合正態性檢驗及方差齊性檢驗。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗及配對t檢驗。檢驗水準a=0.05；P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結 果

本研究中，兩組中B胎兒與A胎兒的大腦中動脈、臍動脈血流指數均有差異；研究組B胎兒UA-S/D、UA-RI較對照組增高明顯，比較差異具有統計學意義（P＜0.05），其余指數差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組間A、B胎臍動脈、大腦中動脈血流指數比較( ±s)

表1 兩組間A、B胎臍動脈、大腦中動脈血流指數比較( ±s)

注：*P＜0.05差異具有統計學意義

組別 n UA-S/D（A/B） UA-PI（A/B） UA-RI（A/B） MCA-PI（A/B） MCA-RI（A/B）研究組35 3.374±0.8433.919±0.9551.155±0.2341.371±0.478 0.689±0.0710.746±0.0911.747±0.520 1.714±0.380 0.775±0.0940.789±0.071對照組40 3.030±0.6903.311±0.9861.065±0.2111.103±0.265 0.655±0.0720.682±0.1031.680±0.3891.673±0.2340.782±0.0670.787±0.048 P 0.073 0.022* 0.359 0.067 0.119 0.011* 0.917 0.833 0.692 0.633

3 討 論

雙胎間胎兒發育不均衡臨床上很常見，其原因包括遺傳，胚胎早期發育以及環境等因素，主要有：（1）絨毛膜囊及羊膜囊性質的不同從而導致不同的并發癥。（2）胎盤血供不平衡引起兩胎兒發育不均衡。（3）胎盤份額不等從而引起胎兒生長不均衡。據文獻報道胎兒的血流平衡的改變可以通過超聲監定大腦中動脈、臍動脈等的血流動力學指標來發現。2018年10月，第28屆世界婦產超聲大會（ISUOG）明確提出雙胎的監護和管理應注重監測兩胎兒的大腦中動脈、臍動脈的血流指數，每隔兩周測量一次。

3.1 臍動脈S/D（UA-S/D）值能直接反映胎盤血液循環阻力的大小，是預測胎兒宮內發育、安危狀態的良好指標，若胎盤灌注狀況和胎兒循環出現較大波動均會對胎兒產生較大影響。有研究報道較小胎臍動脈S/D增高與胎盤血管的吻合破壞了胎盤的灌注，造成了小胎的胎盤存在高阻抗相關。Emanuel等研究報道在雙胎妊娠中，可以通過監測臍動脈S/D值的波動來預測妊娠結局。S/D的臍動脈差異與雙胎發育不一致的關系，得出結論臍動脈S/D差異在雙胎發育不均衡的診斷中有一定意義。本研究組中B胎的臍動脈S/D較A胎增高明顯，與對照組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3.2 臍動脈搏動指數（UA-PI）、阻力指數（UARI）也可反應胎盤循環的狀況，可作為判斷胎兒預后的指標。當胎兒－胎盤循環異常時，平均血流速度、舒張期流速均降低，則UA-PI、UA-RI增高。而小胎兒PI值明顯高于大胎兒，提示大胎兒的臍動脈峰值流速明顯低于小胎兒，究其原因可能是小胎兒的胎盤血管收縮以及末梢血管床減少，致小胎兒血液被分流，血容量減少。本研究組B胎兒的UA-RI較對照組增高明顯，比較差異具有統計學意義（P＜0.05），而UA-PI比較差異無統計學意義（P＞0.05），究其原因可能是臍靜脈細小，臍動脈流速相對減低，當B胎向A胎緩慢地輸血，B胎血容量減少，A胎血容量增加，B胎在失血的情況下為保證自身的血供，通過更明顯的胎盤循環阻力增大，臍動脈的峰值流速降低，比平均流速更明顯來調節。

3.3 大腦中動脈搏動指數（MCA-PI）正常情況下，當胎盤缺血缺氧，胎兒氧分壓降低，大腦輕度缺氧時，腦動脈最先出現血管擴張，血流量增加，PI、RI值均出現降低，這種現象稱為“腦保護效應”[3]，此時臍動脈阻力指數（UA-RI）還未發生明顯變化，當缺氧持續增加時，外周血管才開始收縮，UA-RI才升高。有文獻報道中晚期用大腦中動脈PI評價血流的分配情況優于臍動脈，并且還可反應中樞血管阻力，由此可見MCA-PI預測胎兒生長不均衡是有很好的作用的。何杰婷等[4]曾研究報道過正常雙胎及單胎大腦中動脈搏動指數變化的規律。雖然很多的文獻都報道了大腦中動脈血流指數的變化較臍動脈更早，能更早提示兩胎兒血流再分配情況，但本研究組的B胎UA-S/D、UA-RI明顯增高，較對照組的B胎明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），而UA-PI、大腦中動脈的S/D，PI、RI的變化不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）。究其原因，可能有：①大腦中動脈內徑較臍動脈細小，在測量大腦中動脈時，部分血管頻譜多譜勒的取樣角度過大，或胎兒晃動明顯造成測量困難，測量數值不準確，導致臍動脈的S/D、RI的測值較大腦中動脈更準確、更有臨床意義。②不同型號的彩超設備，參數設置的不同造成測量數據的不同。③所有數據的采集由不同的醫生完成，醫生間手法的不同造成測量數據的準確性不同。由此可見，采用測量臍動脈更方便可靠，而大腦中動脈的準確性有待進一步研究。

3.4 臨床上雙絨毛膜囊雙胎并發癥的發生率明顯低于單絨毛膜囊雙胎，本研究兩組中均隨機選取有不同絨毛膜囊性質的雙胎，均未發現雙胎之間的明顯差異，可能是因為所采取的技術尚不能將這兩種不同性質的絨毛膜的雙胎間的差異明確地顯示出來。

綜上所述，彩色多普勒超聲產前監測雙胎妊娠兩胎兒的臍動脈S/D、RI預測雙胎發育不均衡具有一定的臨床價值，能提示臨床醫生給予提前干預和治療。