經食管實時三維超聲心動圖對二尖瓣脫垂的診斷價值

沈軍婕，薛淑恒

二尖瓣修補成形術是治療原發性二尖瓣脫垂的最常見手段，可減少血栓栓塞、手術死亡率或嚴重出血事件的發生，促進左心室功能的恢復［1］。術前準確評估二尖瓣脫垂的病變程度和部位，對于手術方案的制定和手術順利實施具有積極意義。因二尖瓣呈立體“馬鞍狀”解剖結構，術前精確定位診斷難度較大。經食管二維超聲心動圖 （2DTEE，twodimensional transesophageal echocardiography）是診斷二尖瓣脫垂的常用手段，具有干擾少、圖像清晰等特點，但對于復雜二尖瓣病變，需依靠醫師的經驗，診斷敏感度、準確度與特異度大大降低［2］。三維經食管超聲心動圖 （RT3DTEE，real-time threedimensional transesophageal echocardiography）具有重復性好、圖像直觀、操作對患者刺激小、信息豐富等特點。與2DTEE相比，可直觀、清晰地顯示有關心臟解剖、二尖瓣病變范圍、程度、心功能等信息［3，4］。為此，筆者分析RT3DTEE與2DTEE診斷二尖瓣脫垂的臨床價值。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月—2019年7月在筆者所在醫院行二尖瓣修補成形術治療的原發性二尖瓣脫垂患者50例，男28例，女22例；年齡20～68 歲，平均（54.12±6.32）歲；射血分數 45%～60%，平均 （51.19±6.68）%； 左心房內徑 37～60 mm，平均（52.39±5.72）mm。納入標準：簽署知情同意書；認知功能正常；臨床資料完整；年齡≥18周歲。排除標準：精神異常；肝腎等重要臟器功能不全；血液系統疾病；凝血功能異常；哺乳期或妊娠期女性；不耐受手術治療者。

1.2方法入組患者術前均由同一位超聲科醫師行RT3DTEE與2DTEE檢查。儀器為配備QLAB分析軟件的Philips IE33型彩色多普勒超聲顯像儀，頻率為2～7 MHz的X7-2t。全麻后，實施常規心電圖檢測和氣管插管，將探頭經口腔進入距門齒約35 cm處食管下段。先行2DTEE檢查，經中食道四腔切面、五腔切面和深食道的左心兩腔切面、四腔切面、左心長軸切面對二尖瓣活動度和形態進行多角度觀察。對感興趣的區域取樣位置與大小進行調節，需包括完整的二尖瓣瓣環。隨后將實時三維成像模式啟動，采集圖像，對三維圖像實時全容積成像、局部放大成像。用QLAB分析軟件保存圖像。將二尖瓣按照Carpemier命名標準分為后葉（P）、前葉（A），各 3片，前葉后段 1/3即 A3，前葉中段 1/3即A2，前葉前段1/3即A1；后葉后段1/3即P3，后葉中段1/3即P2，后葉前段1/3即P1。

1.3觀察指標（1）以術中直視所見為金標準，分析RT3DTEE與2DTEE診斷二尖瓣脫垂效能，及與術中直視所見的一致性：陰性預測值、敏感度、準確度、特異度、陽性預測值。以n表示總例數，a表示真陽性，b表示假陽性，c表示假陰性，d表示真陰性。陰性預測值=d/（c+d），敏感度=a/（a+c），準確度=（a+d）/n，特異度=d/（b+d），陽性預測值=a/（a+b）。 （2）分析RT3DTEE與2DTEE檢查所用時間差異。

1.4統計學方法應用SPSS 21.0軟件分析數據，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以 n（%）表示，采用 χ2檢驗，RT3DTEE 與2DTEE診斷二尖瓣脫垂與術中直視所見的一致性使用kappa檢驗，kappa值≥0.75表示一致性良好，0.4~0.74表示一致性尚可，＜0.4表示一致性不佳；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1術中診斷結果50例患者術中直視所見A1 43例、A2 37例、A3 32例；P1 38例、P2 31例、P3 11例；腱索斷裂13例。

2.2 RT3DTEE與2DTEE診斷二尖瓣脫垂效能與術中直視所見的一致性RT3DTEE診斷二尖瓣脫垂的陰性預測值、敏感度、準確度、特異度、陽性預測值高于 2DTEE，差異具有統計學意義（P＜0.05）；kappa檢驗顯示：RT3DTEE與術中直視所見的一致性良好 （kappa值=0.814，P=0.000）；2DTEE 與術中直視所見一致性不佳（kappa值=0.253，P=0.000）。見表 1～3。

2.3 RT3DTEE與2DTEE檢查所用時間RT3DTEE 檢查時間為（4.81±1.16）min，短于 2DTEE 檢查的 （18.10±5.14）min，差異具有統計學意義 （t=17.834，P=0.000）。

3 討論

原發性二尖瓣脫垂屬于瓣膜異常，在臨床較為常見，主要是因腱索、瓣葉的黏液性退行性改變，增加腱索、瓣葉正常纖維結構黏液瘤樣厚度所致，可誘發二尖瓣腱索斷裂，加劇反流；同時可造成瓣膜關閉不全，增大心臟，損傷心功能，對患者生活質量造成嚴重影響，需盡早治療［5-7］。手術是治療原發性二尖瓣脫垂的有效手段，術前準確評估二尖瓣病變程度、部位及范圍，對于治療方案的制定和手術順利實施起到重要作用。2DTEE是鑒別診斷二尖瓣脫垂的常用手段，可觀察二尖瓣脫垂、腱索斷裂、連枷情況，但需經多個切面觀察二尖瓣脫垂區域，耗時長且對檢查者經驗和技術要求較高，且無法明確診斷二尖瓣脫垂形態、部位、病變范圍，診斷效能欠佳［8，9］。

RT3DTEE可清晰顯示心臟立體結構，對瓣膜病變程度和位置、心室的形態進行評價，能夠克服三維重建所致的偏倚、失真，心臟結構的空間形態得以真實反映，可指導手術方案的制定［10］。該研究結果顯示，RT3DTEE診斷二尖瓣脫垂的陰性預測值、敏感度、準確度、特異度、陽性預測值高于2DTEE；RT3DTEE與術中直視所見的一致性良好，2DTEE與術中直視所見的一致性不佳，提示RT3DTEE診斷結果與術中直視所見具有較高的一致性，準確性較高。RT3DTEE是將實時三維技術與2DTEE的優勢相結合，可快速成像，獲得二尖瓣結構實時、高分辨率、清晰的三維立體結構，可對二尖瓣脫垂病變情況和周圍附屬結構的運動情況和形態進行觀察，能夠更加直觀、清晰地顯示二尖瓣病變區域，判斷患者是否存在腱索斷裂等情況；屬于體積成像，不受心臟跳動扭轉、切面、肥胖、胸廓、急性感染、肺氣腫等因素影響［11，12］。RT3DTEE 檢查時間短于 2DTEE檢查，提示RT3DTEE用時更短。RT3DTEE能動態顯示與外科手術視野一致的圖像，不受二尖瓣環非平面特性的限制，同時無須脫機重建，簡便快速，能實時直觀顯示心臟結構立體形態，方便與心臟外科醫師交流，制定治療方案，使手術治療成功率進一步提高。

表3 RT3DTEE與2DTEE診斷二尖瓣脫垂效能