腦性癱瘓伴聽力障礙兒童臨床及聽力學特征分析

劉芳 裴錚 羅鑫剛 馮潔芬 肖慧媚 張杰 李碧云

廣東省婦幼保健院1神經康復科，2耳鼻喉科（廣州511400）

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡稱腦癱，是一組因發育中胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所導致的持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群［1］。腦癱是兒童時期主要致殘性疾病，其病因復雜，臨床表現多樣，常常伴發智力障礙、語言障礙、視聽覺障礙、癲癇等疾病，治療難度較大［2-3］。目前臨床主要以物理治療、言語治療、針灸及藥物支持等綜合康復治療為主，腦癱的理想療效仍是全世界尚未攻克的難題和瓶頸［4］。本研究總結分析了46例腦癱伴聽力障礙兒童臨床資料，以探討腦癱伴聽力障礙患兒的臨床及聽力學特征，以期為患兒的臨床早期明確診斷、特異性干預提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月-2019年2月在我院神經康復科住院的腦癱伴聽力障礙兒童。納入標準：（1）符合中華小兒腦癱學會制定的“腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型”［1］中腦癱診斷標準。（2）2 次及以上聽性腦干反應（auditory brainstem response，ABR）客觀聽閾異常。（3）患兒家屬配合臨床干預治療，簽訂知情同意。排除標準：合并急性炎癥性疾病、其他腦部疾病、遺傳代謝疾病、傳染性疾病、耳聾基因檢測陽性以及患兒家屬不配合、依從性差。

1.2 方法

1.2.1 資料收集對所有患兒進行詳細的病史采集和神經系統體格檢查，由專科醫生做出腦癱診斷，由專科受過專業培訓的治療師進行發育評估，由耳鼻喉科聽力中心醫生進行聽力學相關檢測。

1.2.2 發育評估運用Gesell 發育量表中文修訂版（北京市兒童醫院保健所修訂），采用發育齡和發育商2 級評分法從適應行為、大運動、精細運動、語言、個人-社交5 個行為能區進行發育評估。參照Gesell 發育量表中發育商的得分劃分兒童智能發育水平：正常＞85 分、邊緣水平76～85 分、發育遲緩≤75 分［5］。

1.2.3 聽力檢測患兒于受檢前服用10%水合氯醛（0.5 mL/kg），測試在患兒睡眠狀態下，在隔音屏蔽室內（噪音＜30 dB HL）進行。采用GSI Tympstar V2 型測試儀進行中耳聲導抗檢查，探測頻率為226 Hz（6個月以下嬰兒采用1 000 Hz），226 Hz鼓室聲抗圖A 型（1 KHz 聲導抗測試有峰）為測試正常。采用國際聽力Titan 進行診斷型畸變產物耳聲發射（distortion product otoacoustic emissions，DPOAE）、耳蝸微音電位（cochlear microphonics，CM）檢查，DPOAE、CM 測試示“通過”或“引出”為正常，“未通過”或“未引出”為異常。采用國際聽力Eclipse 進行ABR 檢查，運用click 短聲刺激，交替波，刺激頻率11.1 Hz，疊加1 024 次，濾波范圍30～1 500 Hz，掃描時間30 ms，最大刺激強度105 dB NHL。參照潘映輻《臨床誘發電位》將ABRⅤ波反應閾作為客觀聽閾判斷指標。

1.2.4 聽力障礙標準采用修改的世界衛生組織（WHO-1997）聽力障礙分級標準：輕度（26～40 dB）、中度（41～55 dB）、中-重度（56～70 dB）、重度（71～90 dB）和極重度（＞91 dB）五級。所有患兒經過2 次以上聽力學檢測，排除急慢性中耳炎癥性疾病，以最近一次測試結果進行統計。研究獲患者家屬知情同意，獲醫院倫理委員會同意。

1.3 統計學方法計數資料用例數［n（%）］表示，計數資料組間率χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。采用R 軟件進行置信區間、χ2檢驗。

2 結果

2.1 病例資料符合條件患兒46例，其中男28例，女18例，年齡9個月至3歲2個月，平均1歲7個月。首診以運動、認知發育落后為主訴26例（56.52%），以言語落后、對聲不敏為主訴7例（15.22%），以兩者聯合為主訴13例（28.26%）。共患癲癇15例（32.61%）。

2.2 輔助檢查所有患兒均常規進行生化、血尿代謝病篩查、內分泌、腦電圖、頭顱MR 等相關檢查，其中腦電圖異常22例（47.83%），正常24例（52.17%）。頭顱MR異常32例（69.57%），其中腦室周圍白質軟化（PVL）8例（17.39%），側腦室及/或腦外間隙增寬12例（26.09%），蒼白球及丘腦對稱性異常信號9例（19.57%），其他異常3例（6.52%）。癲癇發病率和腦電圖異常率比較無顯著差異（χ2=2.22，P＞0.05），而腦電圖異常率和頭顱MR 異常率比較差異有統計學意義（χ2=4.484，P＜0.05）。

2.3 高危因素46例患兒均有一種或幾種高危因素，其中新生兒高膽紅素血癥35例（76.09%），圍產期感染32例（69.57%），早產兒11例（23.91%），缺血缺氧性腦病（HIE）6例（13.04%），小于胎齡兒5例（10.87%），新生兒呼吸窘迫綜合征（ARDS）8例（17.39%），新生兒肺出血2例（4.35%），其它異常3例（6.52%）（先天性內耳發育畸形1例，腦出血1例，腦梗塞1例）。相關高危因素95%置信區間見表1。

表1 相關高危因素95%置信區間Tab.1 95%confidence intervals for associated risk factors

2.4 發育評估46例患兒Gesell 評估，發育遲緩41例（89.13%），邊緣水平5例（10.87%）。Gesell 評估發育遲緩發生率與患兒首診主訴相一致（χ2=0.38，P＞0.05）。

2.5 聽力情況選取46例患兒（92 耳）在聲導抗正常情況下的最近一次聽力檢查結果作為統計。ABR 聽閾檢測情況見表2，重度及以上聽閾異常61耳（66.30%）。DPOAE測試情況見表3，對DPOAE和ABR 進行獨立性測驗，χ2值39.928，自由度為4，P＜0.001，顯示兩者有很強的關聯性。CM 測試情況見表4，進行CM和ABR的獨立性測驗，χ2值38.015，自由度為4，P＜0.001，顯示兩者也有很強的關聯性。重度及以上聽閾異常耳的DPOAE、CM引出率明顯高于中-重度及以下聽閾異常耳，差異有統計學意義（P＜0.01），見表5。

表2 46例患兒（92 耳）ABR 聽閾檢測結果Tab.2 Results of ABR threshold detection in 46 chilldren（92 ears）例（%）

表3 46例患兒（92 耳）DPOAE 檢測結果Tab.3 Results of DPOAE test in 46 chilldren（92 ears）例（%）

表4 46例患兒（92 耳）CM 檢測結果Tab.4 Results of CM test in 46 chilldren（92 ears）例（%）

表5 不同程度聽閾異常耳的DPOAE、CM 引出率比較Tab.5 Comparison of DPOAE and CM extraction rates in ears with different degrees of auditory threshold anomalies例（%）

2.6 隨訪數據統計時有35例患兒進行了2～3個療程以上的康復訓練并有Gesell 復評資料，提示發育遲緩31例（88.57%），邊緣水平4例（11.43%）。較前比較，發育遲緩發生率無明顯差異（P＞0.05），但有32例（91.43%）患兒平均發育商分值都有不同程度的提高。

3 討論

腦癱是一類嚴重影響兒童身心健康，導致兒童肢體殘疾，給家庭和社會帶來沉重負擔的致殘性疾病。全球范圍內報道的患病率為1.5‰～4.0‰［6-7］，亦有國家報道腦癱發病率以及嚴重程度近些年有所下降［8］。我國腦癱的發病率約為2‰～3.5‰，全國約有400～500 萬腦癱病例，每年新發病例約6 萬例［9］。腦癱患兒除運動障礙，普遍存在睡眠障礙［10］，50%以上存在視覺障礙［11］，80%存在言語障礙［12］。聽覺是影響言語和認知發育的主要因素之一，伴聽力障礙的腦癱患兒其語言和智力發育受到嚴重影響，本組患兒Gesell 智能發育評估提示89.13%發育遲緩，所以對這些患兒的早發現、早干預顯得非常重要。

文獻認為癲癇是腦癱常見的共患病之一，發生率約35%～65%，且與預后密切相關［13］，約50%腦癱患兒于1 歲以內出現癲癇首次發作［14］。實驗研究亦提示，缺血缺氧、腦梗死等導致的腦損傷，可引起癲癇發作或非驚厥性癲癇發作［15］。本組患兒癲癇共患率為32.61%，腦電圖的異常率為47.83%，與文獻報道相似。本組數據還顯示這些患兒除癲癇發作，腦電圖還存在較多亞臨床放電現象。臨床工作中，經常將無癲癇發作但腦電圖存在不同程度的局灶性或多灶性，甚至全部性棘波、尖波或棘慢復合波等癇性放電的現象稱為發作間期癇性放電（interictal epileptiform discharges，IEDs）［16］。研究表明，陣發性或長期IEDs 會產生一過性或慢性認知損害有關［17］，早期發現并給予積極的治療可避免這種損害。所以對腦癱伴聽力障礙患兒應將腦電圖檢查作為常規進行，以盡早發現非驚厥性癲癇發作或IEDs，予以及時治療干預。

據報道，80%以上腦癱患兒存在頭顱MR 異常［18］，且具有腦癱特異性。本組患兒頭顱MR 的異常率為69.57%，可能與病例數偏少或病因不同等有關。但就本研究而言，腦癱伴聽力障礙患兒頭顱MR 異常率明顯高于與腦電圖異常率，差異顯著（P＜0.05）。所以在臨床疑診腦癱時，在結合癥狀和發育評估的同時，及時完善頭顱MR、腦電圖檢查十分必要，特別是頭顱MR 可提高陽性率。

腦癱的病因多種多樣［19-20］，據報道早產是腦癱發生的首位高危因素，占所有腦癱病兒的50%左右［21］。本組腦癱伴聽力障礙患兒的首位高危因素是高膽紅素血癥，其95%置信區間為61.23%、87.41%。當然，出生后嚴重黃疸也是公認的導致小兒腦癱的危險因素之一［22］，因為當高膽紅素血癥出現時，膽紅素可通過血腦屏障損傷中樞神經系統的基底核、海馬、視丘下核、齒狀核而導致腦癱的發生。其神經病理學基礎主要為未結合膽紅素在神經細胞核沉積、神經細胞和（或）星形膠質細胞增生，腦干聽覺通路對膽紅素的神經毒性十分敏感［23］。所以，這也就提示對于高膽紅素血癥患兒一定要高度關注聽力問題。

本組數據顯示，這部分患兒聽力障礙主要表現為耳聾程度重，ABR 聽閾重度及以上異常率達66.3%，而重度及以上聽閾異常耳的DPOAE、CM 引出率較中-重度及以下聽閾異常耳的引出率明顯增高（P＜0.01）。聽神經病譜系障礙（auditory neuropathy spectrum disorder，ANSD）于20 世紀90年代由STARR 等首次報道，2008年在意大利科莫舉行的國際新生兒聽力篩查會議制定了《嬰幼兒聽神經病譜系障礙診斷與處理指南》，指南中指出診斷ANSD 的測試至少應包括耳蝸毛細胞功能和聽神經功能的測試［24］。目前臨床上主要通過OAE 和CM 檢查耳蝸毛細胞功能，用ABR 測試聽神經功能。ANSD 與典型感音神經性聾（sensorineural hearing loss，SNHL）的區別是，ANSD 耳蝸外毛細胞的感音功能正常，而聽神經傳導功能的異常，聽力學檢查表現為OAE 和（或）CM 可引出，ABR 異常；SNHL 則表現為OAE 和（或）CM 引不出，ABR異常。目前臨床主要通過上述檢查從而診斷ANSD［25］。本組患兒均2 次及以上ABR 異常，而OAE 和（或）CM 引出率最高達58.7%，說明本組患兒聽力障礙主要表現為ANSD。對這些患兒傳統將聲音放大的常規助聽器干預的效果可能較非ANSD 的SNHL 患兒差，目前國際上已將人工耳蝸植入作為ANSD 的首選干預方式［25］。人工耳蝸是目前能使聽力重度及全聾患者恢復聽覺的唯一有效的治療方法［26］。

綜上所述，筆者認為對腦癱伴聽力障礙患兒的干預，除常規綜合康復治療，其聽力障礙程度及類型的特殊性應予以關注，采取恰當措施，提高康復療效。研究還提示，對臨床或發育評估提示可能腦癱兒童，應常規進行腦電圖、頭顱MR 等檢查有助于早期明確診斷，特別是頭顱MR 可提高陽性率。通過一定的康復干預，這些患兒的生活能力、生存質量一定會有所改善。