血漿白蛋白濃度對淋巴外科胸導管成形術全麻蘇醒時間及蘇醒期丙泊酚效應室濃度的影響

宋明雪 盛崴宣 姜靜雯 關雷

北京大學第九臨床醫學院（北京100038）

先天性胸導管發育不全或后天形成的瘺管、外傷、手術等都是導致胸導管阻塞的原因。胸導管阻塞常導致淋巴回流不暢，淋巴液積聚于身體各個部位會導致淋巴水腫，如雙下肢、會陰等，部分患者會出現乳糜胸、乳糜腹。淋巴富含蛋白質、脂肪、電解質等，大量乳糜滲漏會導致以上物質丟失。淋巴水腫主要導致真皮網狀層和皮下組織病變，早期淋巴水腫存在炎癥細胞浸潤，晚期組織纖維化［1-4］，長期乳糜胸患者肺部可能出現改變。有資料表明，對于淋巴水腫、頑固性的乳糜胸的患者，外科手術重建淋巴管道，將滯留的淋巴液引流回靜脈系統，是目前較為有效的治療方式［5-8］，胸導管成形術是常用方法，該手術需在顯微鏡下完成，圍術期需全麻。

臨床實踐中，筆者發現部分患者淋巴外科胸導管成形術全麻后蘇醒質量不佳，自主呼吸恢復慢。丙泊酚靶控輸注（target-controlled infusion，TCI）可以提供理想的丙泊酚血漿濃度，維持適當的麻醉深度［9-10］，麻醉后患者清醒快，是臨床麻醉工作中常用的方法，對于此類患者全麻后存在的差異，筆者猜測原因可能如下：（1）患者本身存在肺部改變影響自主呼吸恢復；（2）丙泊酚的藥代動力學和藥效學受血漿白蛋白濃度影響，白蛋白濃度降低導致丙泊酚作用時間延長［11-12］。故本文重點研究不同血漿白蛋白濃度對淋巴外科胸導管成形術全麻蘇醒時間及蘇醒期丙泊酚效應室濃度的影響，以期為改善患者蘇醒質量，恢復自主呼吸提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年12月我院淋巴外科行胸導管成形術的患者90例。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。年齡18～40歲，BMI：18～29 kg/m2。美國麻醉醫師協會（the American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。

病例納入標準：（1）無冠心病、心力衰竭、心肌梗死、腦梗死病史；（2）無慢性阻塞性肺疾病、無支氣管哮喘、無呼吸衰竭；（3）無肝臟及腎臟疾病，無神經肌肉病變，無精神性疾病，無血液系統疾病，無惡性腫瘤、結核；（4）無過敏史，術前未長期使用抗生素及激素。排除標準：（1）術前血漿白蛋白低于25 g/L，入手術室血氧飽和度低于93%的患者；（2）術前患者胸片提示一側或雙側有中量或大量胸腔積液，肺間質改變的患者。

1.2 麻醉方法患者入室開放外周靜脈，監測患者的心率、無創血壓、血氧飽和度SpO2（PHILIPS intellivue MP60，SN：DE 22704337，德國），雙頻譜腦電監護儀（BIS XP A-2000，SN：C020515，美國）監測腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）；全麻誘導瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：H20030197 TCI Minto 模式）目標效應室濃度（target effect-site concentration，Cet）設定為2 ng/mL，待效應室濃度（effect-site concentration，Ce）達到與TCI 泵的顯示器相同的濃度。開始丙泊酚（Astra Zeneca 公司，意大利；批號：GW965）TCI 誘導。Cet設定為2 μg/mL（改良Marsh 模式）開始誘導，如果誘導在3 min 內沒有成功，目標濃度每30 s 逐漸增0.5 μg/mL，直至清醒鎮靜評分（observer assessment of sedation，OAA/S）為0 后，此時效應室濃度為患者意識消失濃度（loss of consciousness concentration，LOC），給予順式阿曲庫銨0.2 mg/kg 行氣管插管。在誘導插管后，給予患者機械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率10～14 次/min，氧流量2 L/min。術中持續監測呼氣末二氧化碳分壓，維持在35～45 mmHg，靶控丙泊酚（Cet 2～4 μg/mL）和瑞芬太尼（Cet 2.0～4.0 ng/mL），術中不給予肌松藥。所有患者手術結束時停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注，術后入PACU。

1.3 觀察指標（1）記錄兩組患者的性別、年齡、BMI、術前血液檢測白蛋白值，手術時長，丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。（2）記錄兩組患者誘導時意識消失的時間（T1）、停藥時BIS 值、停藥到BIS ≥80 恢復時間（T2）、自主呼吸恢復時間（T3）、蘇醒時間（T4）、拔管時間（T5）。

1.4 統計學方法應用SPSS 23.0 統計學軟件進行處理，一般資料、術中情況組間比較采用單因素方差分析，率的比較采用χ2檢驗，連續性變量相關性用pearson 相關，非參數相關性用spearman 相關，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較3 組患者在年齡、BMI、手術時長、丙泊酚總用量、瑞芬太尼總用量等方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者的一般情況Tab.1 General condition of the patient ±s

表1 患者的一般情況Tab.1 General condition of the patient ±s

注：*A 組（白蛋白≥35 g/L）、B 組（30 g/L ≤白蛋白＜35 g/L）、C 組（25 g/L ≤白蛋白＜30 g/L）

組別A 組*B 組*C 組*F 值P 值例數30 30 30年齡25.1±5.1 26.1±6.5 27.5±7.5 1.116 0.332 BMI（kg/m2）20.4±1.3 20.9±1.4 20.5±1.5 1.031 0.361白蛋白值（g/L）37.1±2.4 31.2±1.4 26.7±1.2 261.281 0.000手術時長（min）63.2±10.5 60.3±10.7 60.7±11.6 0.601 0.550丙泊酚用量（mg）340.2±60.1 343.0±58.7 319.0±60.0 1.447 0.241瑞芬太尼用量（mg）0.53±0.09 0.51±0.96 0.53±0.11 0.551 0.579

2.2 術中情況比較3 組患者停藥到BIS ≥80 恢復時間（T2）、自主呼吸恢復時間（T3）、蘇醒時間（T4）、拔管時間（T5）等對比差異無統計學意義（P＞0.05）。3 組患者在停藥時BIS 值對比差異有統計學意義（P＜0.05），A、B 兩組停藥時BIS 值與C 組比較差異有統計學意義（P＜0.05），A、B 兩組組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。3 組患者意識消失時間（T1）對比差異有統計學意義（P＜0.05），3 組間兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者術中情況對比Tab.2 Intraoperative comparison of the patients x±s

2.3 血流動力學事件發生概率比較3 組患者血流動力學發生概率對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 蛋白質含量的相關性分析蛋白質含量不同與意消失時間、停藥時BIS 值、低血壓、心動過緩有相關性。見表4。

3 討論

丙泊酚鎮靜效果好，作用時間短，廣泛使用于臨床麻醉工作。影響丙泊酚藥效學和藥代動力學的因素有很多，血漿中白蛋白濃度就是其中一個因素。臨床資料表明，丙泊酚靜脈注射后，通常98%的血漿丙泊酚與該蛋白結合，血漿中白蛋白含量減少，血漿中的游離藥物濃度增加［13］，從而影響丙泊酚的藥效學和藥代動力學。本研究根據患者血液中蛋白質含量將患者分3 組，術中3 組患者給予相同的麻醉處理，結果表明3 組患者在停藥到BIS ≥80 恢復時間、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、患者失去意識的時間、丙泊酚意識消失Ce、停藥到BIS ≥80 丙泊酚Ce、丙泊酚蘇醒Ce，差異均無統計學意義。A、B 兩組停藥時BIS 值與C 組比較差異有統計學意義。本研究中患者誘導時意識消失的時間，3 組比較差異有統計學意義；另本研究中患者血漿中白蛋白值越低，更趨于發生血流動力學事件發生。

表3 血流動力學事件發生概率Tab.3 Intraoperative comparison of the patients

表4 相關性分析Tab.4 Correlation analysis

既往研究表明，大量蛋白質伴隨乳糜滲漏丟失，白蛋白具有多種功能，例如維持膠體滲透壓，與藥物結合，運輸脂肪酸和膽紅素以及清除自由基等。有研究［14］表明，血漿蛋白下降使其游離藥物濃度增加；血流速度的加快使其游離藥物濃度更多更快地轉運至大腦組織，使其中樞藥物濃度顯著增高，藥效增強，麻醉深度可能加深。另有研究［15］表明，低蛋白血癥時患者血漿中游離藥物濃度增加，但是對麻醉深度的影響較小，與本研究結果相似。原因總結如下：（1）肝腎功能與藥物代謝密切相關，腎臟清除率通常與游離藥物濃度平行，腎小球只會過濾未結合的藥物，而游離藥物的高濃度可能會增加腎小管分泌物，血漿白蛋白減少致血漿中游離藥物濃度增加，但腎小管排泄丙泊酚的量也增加，因此雖然血漿白蛋白濃度降低時游離藥物增加，但是不至于引起藥物代謝時間的延長。（2）相關研究［16］表明，在一定的濃度范圍內，血漿中結合和游離丙泊酚之間的關系尚未與白蛋白濃度相關，而僅與總丙泊酚濃度的變化有關，在本研究中使用丙泊酚總濃度范圍內，低白蛋白血癥不會影響藥物的藥代動力學，而是與白蛋白線性結合，當總丙泊酚濃度增加，結合位點飽和，白蛋白與丙泊酚的結合位點才是非線性的。

綜上所述，3 組患者在麻醉深度基本呈現相似的變化趨勢，其中誘導時3 組患者意識消失時間與停藥時BIS 有差異，但尚不能說明本研究中丙泊酚代謝明顯受血漿白蛋白濃度影響；低蛋白患者更容易出現血流動力學事件，但不排除與低蛋白患者血漿滲透壓改變致容量不足有關。

本研究尚有不足之處：入院血漿白蛋白濃度低于25 g/L 并存在乳糜持續丟失的患者，為避免因血漿白蛋白進一步降低，進而導致全身水腫加重，胸水量增加，患者入院后會適當補充血制品，此類患者不納入研究，故當血漿白蛋白濃度低于25 g/L時，是否符合本研究結論存疑。

有學者指出，白蛋白輸注時利于減輕患者全身水腫，對肺部功能有一定保護作用，利于患者蘇醒等，但是白蛋白造價高，輸注增加感染、發熱的風險［17-18］。長期存在淋巴液丟失的患者血漿白蛋白可能持續降低，對于術前血漿白蛋白濃度尚不低于25 g/L 患者，提前輸注白蛋白改善癥狀，是否會降低圍術期血流動力學發生的概率，增加安全性，需進一步設計實驗論證。