頸項透明層增厚在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用

黃婷婷 周萍 黎俏 鄒永毅 劉艷秋

江西省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心（南昌330006）

胎兒頸項透明層（nuchal translucency，NT），是 指胎兒正中矢狀切面頸椎水平皮膚軟組織和皮下軟組織間液體積聚的最大厚度［1］，隨著超聲影像設(shè)備靈敏度、清晰度不斷提高，醫(yī)務(wù)人員操作診斷技術(shù)的不斷提升，妊娠早期（孕11～13+6周）超聲測量胎兒NT 厚度已經(jīng)成為胎兒染色體異常診斷中靈敏度和特異度均較高的超聲指標(biāo)［2］，在NT 增厚而染色體核型正常的胎兒中，可能存在具有臨床意義的染色體拷貝數(shù)變異（copy number variations，CNVs），有研究［3］報道染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）可將具有臨床意義的染色體微缺失和（或）微重復(fù)綜合征檢出率增加0%～8%，但臨床上CMA在NT增厚胎兒中具體的應(yīng)用價值報道較少。本文對NT增厚（NT ≥2.5 mm）胎兒進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷，在染色體核型分析基礎(chǔ)上增加CMA，在全基因組水平檢測染色體不平衡的CNVs。旨在探討NT增厚與胎兒染色體異常相關(guān)性及CMA 在NT 增厚胎兒產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價值，為進(jìn)一步開展孕早期超聲篩查工作提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象取2017年1月至2019年10月因早孕期超聲篩查提示胎兒NT 增厚（即NT ≥2.5 mm）在江西省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心就診的208例孕婦，均行介入性產(chǎn)前診斷（絨毛取材術(shù)或羊膜腔穿刺術(shù)或臍靜脈穿刺術(shù)）。獲取胎兒標(biāo)本行染色體核型分析及CMA，所有孕婦均進(jìn)行遺傳咨詢并簽署知情同意書。

1.1.2 分組按照不同胎兒NT厚度分為分為5組，2.5～2.9 mm 組，3.0～3.9 mm 組，4.0～4.9 mm 組，5.0～5.9 mm 組，≥6.0 mm 組。根據(jù)年齡分成2 組，單純NT ≥2.5 mm 組（年齡＜35 歲）及高齡（年齡≥35 歲）合并NT ≥2.5 mm 組。均在11～13+6周進(jìn)行孕早期超聲篩查。

1.2 方法

1.2.1 NT 測量參照文獻(xiàn)［4］提出對孕11～13+6周胎兒超聲篩查的要求進(jìn)行規(guī)范化操作及儲存圖像。測量胎兒頭臀長（crown rump length，CRL）和NT。測量≥3次，記錄NT最大值。胎兒頭臀長45～84 mm，NT異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：NT ≥2.5 mm 定義例為增厚。

1.2.2 介入性產(chǎn)前診斷孕11～13+6周孕婦行經(jīng)腹絨毛膜取材術(shù)，孕18～24 周孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)，孕24 周及以上孕婦行臍靜脈穿刺術(shù)。所有孕婦均行遺傳咨詢并簽署知情同意書。

1.2.3 染色體核型檢查穿刺所得胎兒樣本，送遺傳實驗室，經(jīng)細(xì)胞接種、培養(yǎng)，常規(guī)方法制片，G 顯帶后，分析20 個中期分裂相，再結(jié)合計算機分析存儲系統(tǒng)作進(jìn)一步分析處理。

1.2.4 CMA將胎兒樣本及父母血嚴(yán)格按照德國Qiagen 全血基因組DNA 提取試劑盒的標(biāo)準(zhǔn)操作流程提取胎兒樣本及其父母外周血中的全基因組DNA。再根據(jù)Affymetrix 公司提供的Cytoscan 750k芯片標(biāo)準(zhǔn)實驗操作流程對所提取的全基因組DNA進(jìn)行分析處理。CMA 結(jié)果分別與本實驗室內(nèi)部數(shù)據(jù)庫以及國際公共數(shù)據(jù)庫中已記錄的CNVs 片段進(jìn)行比對分析，判斷所檢出CNVs 的性質(zhì)，對結(jié)果進(jìn)行解讀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法本組數(shù)據(jù)資料采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗，用百分比表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦產(chǎn)前診斷狀況208例孕婦中，檢出67例染色體異常，其中49例為致病性染色體異常，共包括染色體非整倍體44例，致病性CNVs 5例（3例染色體核型分析可見），3例為意義不明確CNVs（variant of uncertain significance，VUS），2例多態(tài)性CNVs，13例為染色體多態(tài)性及相互易位。見表1。

表1 胎兒NT 增厚染色體異常類型及比例Tab.1 Type and proportion of abnormal chromosome in NT thickened fetus（n=208）

2.2 按照NT 值分組對染色體結(jié)果進(jìn)行分析見表2。NT 2.5～2.9 mm 者共29例，共檢出致病染色體異常5例（17.24%）。4例21-三體綜合征；1例18-三體綜合征，1例16p11.2 微重復(fù)（多態(tài)性），1例46，XN，del（5p13.3p13.2），1例46，XN，t（1；16）（p32q12），還有1例46，XN，inv（Y）（p11q11）。

NT 3.0～3.9 mm 者共113例，共檢出致病染色體異常17例（15.04%），11例21-三體綜合征，1例18-三體綜合征，1例13 三體綜合征，1例46，XN，del（10）微缺失（致病性），1例17q12重復(fù)（致病性），1例Xp22.31微重復(fù)（意義不明確），1例16p11.2微重復(fù)（多態(tài)性），1例46，XN，del（5p15.33p15.2）（致病性），1例1q21.1q21.2（致病性），1例15q13.3 重復(fù)（意義不明確），7例染色體多態(tài)性，3例染色體平衡易位及羅伯遜易位。

NT 4.0～4.9 mm 者共35例，共檢出致病染色體異常14例（40%），10例21-三體綜合征，2例18-三體綜合征，1例45，X［31］/47，XXX［7］，1例46，XN，del（3q11.2q13.13），1例染色體多態(tài)性。NT 5.0～5.9 mm 者共17例，共檢出致病染色體異常7例（41.18%），4例21-三體綜合征，2例18-三體綜合征，1例47，XXY。NT 6.0 mm 及以上者共14例，共檢出致病染色體異常6例（42.86%），2例21-三體綜合征，2例18-三體綜合征，2例45，X。

表2 不同NT 值與染色體異常的關(guān)系Tab.2 The relationship between different NT values and chromosomal abnormalities

2.3 單純組與高齡并NT 增厚組間比較單純性NT ≥2.5 mm 組158例孕婦胎兒致病性染色體異常數(shù)為24例，高齡（年齡≥35 歲）合并NT ≥2.5 mm組50例孕婦胎兒致病性染色體異常數(shù)為25例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 NT 增厚是否合并高齡的染色體異常分布Tab.3 Chromosome abnormal distribution between NT thickening and combined with advanced age

2.4 單純NT增厚中NT 2.5～2.9 mm組與NT 3.0～3.9 mm 組比較單純NT 增厚（年齡＜35 歲）中，NT 2.5～2.9 mm 組21例，共檢出致病染色體異常1例（4.76%），NT 3.0～3.9 mm 組89例，共檢出致病染色體異常10例（11.24%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 單純NT 2.5～2.9 mm 組與NT 3.0～3.9 mm 組染色體異常的比較Tab.4 Comparison of chromosome abnormalities between NT 2.5～2.9 mm group and NT 3.0～3.9 mm group

2.5 CMA 異常結(jié)果應(yīng)用CMA 共檢出10例CNVs，染色體核型分析正常而CMA 檢出CNVs 7例，2例為致病CNVs，3例為VUS，2例CNVs 考慮多態(tài)性。見表5。

表5 NT 增厚CMA 異常結(jié)果分析Tab.5 Analysis of abnormal CMA results of NT thickened fetus

3 討論

染色體異常是導(dǎo)致胎兒出生缺陷的主要原因，包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常［5］。染色體疾病致殘率、致死率均高，除常伴發(fā)多系統(tǒng)畸形外，易合并智力障礙，大多數(shù)無有效的治療方法，給家庭和社會帶來了極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。NT 是指胎兒頸后部皮下組織內(nèi)液體的積聚。研究［2，6］發(fā)現(xiàn)NT增厚不僅與胎兒染色體非整倍體異常有關(guān)，且增加胎兒發(fā)生一些遺傳性綜合征、結(jié)構(gòu)異常、嚴(yán)重的心臟發(fā)育異常以及神經(jīng)發(fā)育遲緩等的風(fēng)險。

目前NT 增厚已經(jīng)成為胎兒染色體異常診斷中靈敏度和特異度均較高的超聲指標(biāo)［7-8］。但對于NT 增厚的具體生理機制目前尚無明確的理論解釋［9］。有研究［10］指出，在21-三體綜合征中，心衰被認(rèn)為是NT 增厚的主要因素，而在特納綜合征中，NT 增厚是由于胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育延遲或異常所致。在18-三體綜合征中，胎兒膈疝可能損害靜脈回流而導(dǎo)致NT 增厚等等。

本研究對208例NT ≥2.5 mm 單胎孕婦進(jìn)行了介入性產(chǎn)前診斷，49例檢出致病性染色體異常，異常檢出率為23.56%。其中44例為染色體非整倍體，主要為21-三體綜合征。李載紅等［9］對122例NT ≥2.5 mm 胎兒行染色體核型分析，檢出染色體異常21例，檢出率為17.2%，三體征檢出15例（71.4%），其中21-三體12例（57.1%）。CHRISTIANSEN 等［11］發(fā)現(xiàn)，NT 增厚且染色體核型異常的胎兒中，21-三體者占43.3%，18-三體者占12.1%、13-三體者占5.2%、Turner 綜合征者占8.0%、三倍體者占3.5%。結(jié)果均證實胎兒NT 增厚與非整倍體，尤其是21-三體綜合征相關(guān)，本研究基本一致。隨著胎兒NT 值增加，胎兒合并染色體異常的發(fā)生率逐漸升高。MAYA 等［12］應(yīng)用染色體核型分析聯(lián)合CMA 對NT ≤2.9 mm、3.0～3.4 mm和≥3.5 mm 3 組單純NT 增厚孕婦行產(chǎn)前診斷，致病性染色體異常分別為1.7%、6.5%和13.8%，故建議胎兒NT ＞3.0 mm 時孕婦應(yīng)行介入性產(chǎn)前診斷。TAHMASEBPOUR 等［13］研究中當(dāng)胎兒NT 值為第95 百分位數(shù)至～3.4 mm、3.5～4.4 mm、4.5～5.4 mm、5.5～6.4 mm 及≥6.5 mm 時，染色體核型異常的發(fā)生率分別為10%、12%、33%、46%和58%。在本研究中，NT 增厚中2.5～2.9 mm、3.0～3.9 mm、4.0～4.9 mm、5.0～5.9 mm、6.0 mm及以上5組孕婦中胎兒致病性染色體異常檢出率分別為17.24%、15.04%、40%、41.18%、42.86%。當(dāng)NT ≥3.0 mm 時，染色體異常風(fēng)險隨著NT 增厚而增加，與之前研究一致。但在2.5～2.9 mm 組中染色體異常檢出率比3.0～3.9 mm 更高，分析原因，在前組中5例染色體異常有4例手術(shù)指征為高齡合并NT 增厚且年齡≥38歲，排除年齡因素后，NT 2.5～2.9 mm組致病染色體異常檢出率4.76%顯著低于NT 3.0～3.9 mm致病染色體異常檢出率11.24%（P＜0.05）。目前研究［14-16］表明胎兒染色體異常風(fēng)險隨年齡越大，呈遞增趨勢。本研究中，高齡（年齡≥35歲）合并NT ≥2.5 mm組致病性染色體異常比例（50%）顯著高于單純性NT ≥2.5 mm 組致病性染色體異常比例（15.19%）（P＜0.05）。其主要是考慮由于高齡孕婦受內(nèi)外環(huán)境影響，卵子老化程度增加，生殖細(xì)胞或受精卵在細(xì)胞分裂時易發(fā)生染色體不分離獲畸變所致［17］。

目前，CMA 是最常用的遺傳學(xué)診斷方法之一［18-19］，特別是針對產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常的情況［20］。CMA 能檢測出傳統(tǒng)染色體核型分析無法檢測的CNVs，同時還能檢出單親二倍體等［21］。關(guān)于CMA 在染色體核型正常的NT 增厚胎兒中的應(yīng)用價值存在分歧且國內(nèi)相關(guān)報道較少。SCOTT，研究［22-23］認(rèn)為NT 增厚可能與致病性CNVs無關(guān)。GRANDE 等［3］則發(fā)現(xiàn)CMA 在染色體核型正常且NT 增厚（NT ≥3.5 mm）的胎兒中，可進(jìn)一步檢出5.0%（2.0%～8.0%）具有臨床意義的染色體微缺失和（或）微重復(fù)綜合征及1.0%的VUS。LEUNG 等［24］研究在NT ≥3.5 mm 但染色體核型正常的300例胎兒中，共檢出11例胎兒攜帶致病性的CNVs，額外診斷率為3.7%（11/300），及14例VUS。在本研究中，在161例染色體核型正常且NT ≥2.5 mm 胎兒中，應(yīng)用CMA 增加檢出7例CNVs，檢出率4.35%（7/161），其中2例為致病CNVs，3例VUS，2例CNVs 考慮多態(tài)性，與其他研究基本一致。

綜上所述，通過孕早期超聲檢查胎兒NT 厚度來篩查胎兒染色體異常具有重要的臨床意義，可以作為介入性產(chǎn)前診斷的重要超聲篩查指標(biāo)，且推薦2.5 mm 作為高齡孕婦胎兒NT 截斷值。采用染色體核型＋染色體微陣列檢測模式，能增加NT增厚胎兒染色體異常的檢出率，但同時還可檢出VUS，會造成產(chǎn)前咨詢的困惑［25］，故臨床應(yīng)用需要更多數(shù)據(jù)支撐。