置管溶栓治療下腔靜脈血栓：附21例報道

顧曉誠 李紹欽 王凱 田豐 賈中芝

下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）血栓的發生率遠低于下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），但IVC血栓容易脫落，導致急性大面積肺栓塞，引起患者猝死[1-3]。臨床上一旦遇到IVC血栓，應在避免肺栓塞的情況下給予積極治療，避免急性大面積肺栓塞或猝死的發生。目前，有關IVC血栓治療的報道并不多，臨床治療經驗有限[4-5]。本文總結了21例IVC血栓患者的臨床資料，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2012年1月至2019年7月期間，我院21例患者均經靜脈造影診斷為IVC血栓合并下肢DVT。21例患者中，男性12例，女性9例，年齡60.5±4.1（47～70）歲，18例患者表現為單側下肢水腫，3例患者表現為雙側下肢水腫，下肢水腫的中位發病時間為7 d（1～21 d）。使用尿激酶進行置管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）的禁忌癥包括：（1）2周內有活動性出血、做過手術、活體組織檢查、心肺復蘇及外傷史；（2）控制不滿意的高血壓（血壓＞160/110 mmHg）；（3）有出血性腦卒中病史；（4）出血性疾病或出血傾向；（5）嚴重的肝、腎功能障礙及低纖維蛋白原血癥。

二、治療

21例患者確診后均立即給予皮下注射低分子肝素鈣（速碧林，0.1 mL/10 kg×q12 h-1）。然后根據下肢深靜脈造影情況確定治療方案：（1）由IVC濾器導致的IVC血栓患者直接進行CDT治療，溶栓導管置于IVC的血栓內；（2）由下肢DVT向上延續導致的IVC血栓，首先經頸靜脈置入可回收IVC濾器，然后穿刺患側腘靜脈或股靜脈進行順行性CDT治療。使用多側孔的專用溶栓導管置于IVC及下肢靜脈血栓內，尿激酶量為60～100萬U/日，持續泵入，每12 h監測凝血常規一次，根據纖維蛋白原水平調整尿激酶用量。一旦纖維蛋白原低于100 mg/dL，則停止使用尿激酶。

溶栓過程中，每24～48 h經溶栓導管進行造影檢查，了解血栓變化情況，根據造影情況，調整尿激酶用量和溶栓導管的位置，直至血栓消失或殘留小于10%時，停用尿激酶，單純抗凝治療。對于存在髂靜脈狹窄的患者，進行髂靜脈球囊擴張或支架治療，患者放置IVC濾器的指征消失后取出濾器。繼續口服華法林抗凝治療，維持INR在2～3之間，年齡大于70歲的患者INR可控制在2.0左右，根據患者INR值確定華法林的使用量及使用的時間，通常情況下，危險因素解除后繼續給予口服華法林抗凝治療半年。

三、統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件包，計量資料以均數±標準差表示，組間數據比較使用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

21例患者均經下肢深靜脈造影和下腔靜脈造影診斷為IVC血栓合并下肢DVT，由下肢DVT向上延續導致的IVC血栓18例（左側14例，右側4例），由濾器導致的IVC血栓3例。3例由濾器導致的IVC閉塞患者血栓均局限于IVC內，未累及雙側髂靜脈，表現為雙下肢水腫。18例患者均為IVC血栓導致的IVC狹窄，表現為單側下肢水腫：3例患者狹窄＞80%，80%＞狹窄＞50%的有7例患者，8例患者狹窄＜50%。21例患者IVC血栓均位于腎靜脈以下范圍，均無肺栓塞的臨床表現，其中16例行肺部CT檢查，均未發現肺栓塞。

21例患者經同側股靜脈或腘靜脈途徑進行順行性CDT治療后IVC血栓均消失，其中7例診斷為髂靜脈壓迫綜合征，進行了髂靜脈支架治療。3例IVC閉塞的患者與18例IVC狹窄的患者使用尿激酶的量分別為：783.3±220.7萬U vs 610.4±310.5萬U（P=0.37），分別經7.8±2.3 d vs 5.1±2.7 d （P=0.12）的CDT治療后IVC血栓消失（見圖1）。3例IVC閉塞的患者中，永久性IVC濾器2例，可回收型濾器1例，治療后順利取出可回收型濾器，另外18例使用可回收IVC濾器的患者中，13例患者取出了IVC濾器，5例由于腫瘤導致的高凝狀態未取出IVC濾 器。13例進 行IVCF回收的 患者中，4例（30.8%）在取出的濾器內見少量血栓。

隨訪3～48個月，1例腫瘤患者CDT術后2周再次出現下肢深靜脈血栓，給予加強抗凝治療后好轉，其他患者無血栓復發，所有患者無嚴重并發癥的發生。

討 論

本研究總結了21例IVC血栓患者的診治經驗，初步認為：部分IVC血栓是由IVC濾器導致的，但是絕大多數是下肢DVT直接向IVC內延續，IVC血栓的范圍一般不會超過腎靜脈。此類患者經頸靜脈置入IVC濾器后，同側股或腘靜脈CDT治療是安全有效的治療方法。

詳細分析本組患者資料發現，3例IVC閉塞的患者均表現為雙下肢急性水腫，而18例由下肢DVT延續至IVC的患者，均有同側下肢的急性水腫，雖然部分患者IVC狹窄程度大于80%，但對側下肢仍無水腫，可以推測只有當IVC閉塞時才會出現對側下肢的水腫，而3例IVC閉塞的患者均是由于血栓在濾器周圍逐漸形成、積聚，此時無臨床癥狀，一旦IVC出現閉塞，才會出現雙下肢的急性腫脹。一旦遇到雙下肢腫脹就診的患者，臨床醫師一定要詢問患者是否有IVC濾器放置的病史，也要與腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全及藥物導致的雙下肢水腫進行鑒別[6-7]。如果患者有IVC濾器放置病史，要查D-二聚體、雙下肢及IVC彩超或CT靜脈成像，必要時進行IVC造影，排除由濾器導致的IVC閉塞。

圖1 58歲女性患者，因“左下肢腫脹4 d”入院，下肢深靜脈造影診斷為：左下肢DVT，伴IVC血栓，血栓范圍為左側髂外靜脈、髂總靜脈及IVC

彩超對下肢DVT，包括腘、股及髂外靜脈DVT有診斷價值，但是對髂總靜脈及以上部位的血栓診斷價值不大，需要下肢深靜脈或IVC造影檢查來明確診斷。尤其是IVC造影，可以詳細判斷血栓范圍、程度等，甚至在造影的過程中看到血栓在IVC內擺動。本組患者均在術前使用彩超診斷為下肢DVT，但并未明確為IVC血栓；在腔內治療前進行下肢深靜脈造影時證實為IVC血栓。

由于IVC血栓容易脫落，導致肺栓塞，因此，一旦確診為IVC血栓，應緊急經頸靜脈置入可回收IVC濾器，預防肺栓塞的發生。當IVC血栓較小時，可以經頸靜脈通過IVC濾器置入溶栓導管進行CDT治療；由于溶栓導管應置于血栓下方，所以當IVC血栓較大時（狹窄程度＞50%），盡量避免以經頸靜脈置入溶栓導管，以防在操作過程中大塊的血栓脫落導致IVC急性閉塞，應首選患側腘或股靜脈置入溶栓導管進行CDT治療。術中應操作輕柔，尤其是專用溶栓導管通過IVC血栓時，避免IVC血栓急性大量脫落，導致IVC閉塞。

CDT過程中，應根據患者下肢水腫消退情況進行造影檢查，了解血栓消失情況；我們選擇24～48 h觀察一次，根據血栓調整溶栓導管的位置。對于年齡較小、沒有溶栓危險因素的患者，盡量至血栓消失后再停用尿激酶；對年齡較大或存在溶栓危險因素或尿激酶總量超過1 000萬U的患者，應盡快結束CDT治療，盡量降低出血的風險。應注意及時復查凝血常規，嚴密觀察D-二聚體及纖維蛋白原水平，D-二聚體能夠間接提示溶栓的效果，而纖維蛋白原水平的變化可以指導使用尿激酶，當纖維蛋白原水平低于1.5 g/L時應減少尿激酶的用量，一旦低于1.0 g/L，則停止使用尿激酶。

從本研究結果看，雖然IVC閉塞的患者需要的溶栓時間較長，且尿激酶劑量較大，但較下肢DVT向上延續導致的IVC血栓患者，差異無統計學意義，其原因可能與以下因素有關：（1）樣本量較少，IVC閉塞組只有3例患者；（2）CDT的過程中，間隔24～48 h進行造影觀察一次，此時間間隔稍長，干擾了結果。CDT治療兩種類型的IVC血栓是否存在差異，需要大樣本的研究進一步驗證。

IVC血栓的患者，術后管理至關重要。對于血栓形成誘因解除的患者，出院后口服抗凝藥物（華法林或利伐沙班等）至少6個月，INR控制在2～3之間；對于一直存在血栓形成誘因的患者需要長期口服抗凝藥物，對于腫瘤或老年患者，適當減低INR，不要超過2.5，以減少出血的風險[8]。針對此類患者的隨訪，一定要詳細告知口服抗凝藥物的注意事項及隨訪的具體時間，尤其是服用華法林的患者，以提高患者依從性。

本研究的不足之處：（1）樣本量較小，仍需擴大樣本量進行更長時間的研究；（2）本研究為回顧性臨床研究，部分結論為臨床經驗及體會，可能存在一定的誤差；（3）沒有采取其他的治療方法進行對比研究。

總之，CDT治療IVC血栓是安全、有效的方法，臨床上遇到IVC血栓的患者后，應在放置IVC濾器后積極進行CDT治療，改善患者預后。