介入治療肝固有動脈假性動脈瘤致消化道大出血一例

胡偉 張向瓊 袁罡 鄭波 徐燕能 馬小燕 羅建明 斯光晏

一、病例報告

患者，男，88歲。入院2 h前在養老院廁所不慎跌倒，具體過程不詳，護工發現后當即將其扶起，突發嘔血兩次，每次約50 mL，血色鮮紅，夾雜少量其他胃內容物，被120送至我院急診科。入院時神志模糊、精神差、躁動，未訴腹痛、腹脹等癥狀。腹部膨隆，右上腹按壓痛，無外傷痕跡，無其他異常表現。既往有高血壓病史20余年，多次因冠狀動脈缺血性心臟病住院治療，長期口服硝苯地平片和依那普利片降血壓，阿司匹林腸溶片抗血小板聚集及阿托伐他汀鈣降血脂治療。否認有膽囊炎、膽管炎和胰腺炎病史。生命體征：心率136次/min，血壓80/42 mmHg，呼吸頻率24次/min，面罩吸氧下氧飽和度90%。急診完善實驗室檢查：白細胞計數為20.95×109/L，血紅蛋白81 g/L，降鈣素0.994 ng/mL，肌酐122 umol/L，肝功能正常。患者有失血性休克表現，飽和度進行性下降，未能完善增強CT掃描，平掃CT提示十二指腸占位伴出血可能（見圖1）。

圖1 術前平掃CT提示十二指腸占位伴出血可能

患者消化道出血診斷明確，已有失血性休克表現，在積極補液和輸血治療下，結合CT診斷十二指腸占位伴出血可能，計劃急診行腹腔動脈造影和栓塞術。術中造影意外發現導致消化道出血的原因是肝固有動脈巨大假性動脈瘤破裂出血導致。該假性動脈瘤位置位于肝固有動脈近端，直徑大小約83.16×50.03 mm，肝固有動脈破口處受壓明顯，局部扭曲，遠端肝動脈顯影淺淡。結合該動脈瘤特點，擬行動脈瘤近端和遠端栓塞，但破口處導絲通過困難，患者術中腹痛突然加劇，遂果斷決定只栓塞近端。由于近端貼近肝固有動脈及胃十二指腸動脈起始處，需栓塞到肝總動脈。首先交換入4 F Cobra導管到達胃十二指腸動脈，便于送入0.035系統彈簧圈；使用微導管（ASAHI）依次送入4 mm彈簧圈（COOK）6枚栓塞胃十二指腸動脈，預防胃十二指腸動脈反流；再將Cobra導管調整至動脈瘤破口處，使用微導管（ASAHI）依次送入4 mm彈簧圈（COOK）1枚栓塞肝固有動脈，彈簧圈直接沖入瘤腔，遂使用Cobra導管釋放5 mm彈簧圈（COOK）一枚位于破口處，彈簧圈稍大成襻困難，由于支撐力差導管回退明顯，勉強成功填入后再使用微導管送入7枚4 mm彈簧圈（COOK）加固栓塞，造影可見造影劑滯留于肝總動脈；再經微導管推注適量NBCA組織膠加固栓塞，可見組織膠明顯柱形；最后經過腹腔干造影可見栓塞成功，瘤腔未見顯影，肝動脈借側支血管淺淡顯影，腸系膜下動脈造影未見胃十二指腸動脈反流，瘤腔仍未顯影；術中超聲探查可見十二指腸旁高回聲團塊影，和術中測量大小相近，其內無血流信號（見圖2）。術后患者消化道出血停止，但出現了肝功能異常和肺部感染癥狀，通過保肝和抗生素抗感染治療，患者逐漸好轉，3周后痊愈出院。

二、討論

肝動脈瘤（hepatic artery aneurysm，HAA）是在醫學文獻中很少報道的罕見病，估計發生率為0.002%～0.4%，約占內臟動脈瘤的20%，是僅次于脾動脈動脈瘤的第二大常見疾病，其中約50%的肝動脈瘤是假性動脈瘤[1]。在所有內臟動脈瘤中，肝假性動脈瘤的破裂率最高（44%），80%的病例以破裂為首發臨床事件，其中50%導致胃腸道出血，另一原因是20%～30%的腹膜破裂[2]。肝動脈瘤的最常見原因是動脈粥樣硬化、炎癥、手術和外傷[3]。其中醫源性手術損傷較為常見，發病率約為發生率均為1%～8%[4]，主要發生在膽道、肝臟、胰腺和胃手術術后[5-6]。動脈粥樣硬化、炎癥、外傷等導致的肝動脈假性動脈瘤也在一些病例報告中見到，Sreh Abuajela等[7]報道一例右肝動脈假性動脈瘤的自發性破裂引起上消化道大出血，Tan Natassia等[8]報道一例因細菌感染導致的右肝動脈假性動脈瘤，Papafragkou Sotirios等[9]報道一例因動脈粥樣硬化導致的肝動脈瘤。肝動脈假性動脈瘤破裂的癥狀主要表現為腹痛、消化道出血（55%），腹腔出血或完全沒有癥狀（2%），破裂時的死亡率為50%～100%，因此早期診斷至關重要，其中腹部增強CT掃描是明確診斷的主要手段[10]。

圖2 術中DSA影像

肝動脈假性動脈瘤破裂常出現失血性休克，因此用血液制品進行積極的復蘇是至關重要的。介入治療被認為是內臟動脈瘤的一線治療，腹部增強CT掃描高度懷疑應安排行血管造影明確診斷，當栓塞術失敗時，動脈結扎術被認為是萬不得已的方法，因為它的成功率有限且發病率較高[11]。肝動脈假性動脈瘤的介入治療方式主要包括栓塞術、覆膜支架隔絕術，栓塞材料主要使用彈簧圈和醫用膠，栓塞方式包括栓塞載瘤動脈和瘤腔。需要根據假性動脈瘤的位置、大小、解剖特點來綜合評估選擇合適的手術方法和材料[12-13]。李臻等[5]報道了28例因肝動脈假性動脈瘤相關膽道出血（PARH）通過介入栓塞治療均及時得到控制，術中共應用彈簧圈110枚，無相關并發癥發生。李鑫等[14]采用FAL醫用膠栓塞治療16例肝動脈假性動脈瘤（HAPA）均成功栓塞，手術成功率100%（16/16），療效確切、安全、并發癥少，對肝功能無嚴重影響。Larner Brett等[15]運用覆膜支架修復載瘤動脈，隔絕瘤腔，同時維持肝動脈向肝內供血。根據假性動脈瘤的的部位選擇不同的治療方案，彈簧圈栓塞是最常用方法，有時醫用組織膠可增加栓塞效果，而支架置入治療需仔細評估動脈瘤的解剖位置是否適合和選擇合適的通過性和柔順性較好的覆膜支架。

該例假性動脈瘤位于肝固有動脈，瘤腔較大，較為罕見。結合患者病史，近期的創傷和動脈粥樣硬化可能是假性動脈瘤形成的病因。治療時我們采用了彈簧圈加醫用組織膠栓塞，術后行超聲查看瘤腔內血栓化情況，必要時可經皮穿刺注射凝血酶促進血栓化處理。該患者術后出血停止，肝功能ALT、AST明顯升高，經過保肝治療后好轉，同時出現肺部感染情況，經抗生素治療后痊愈出院。