機器人輔助腹腔鏡對比傳統腹腔鏡關于全子宮切除術的Meta分析

馬金香 張文娟 黃婷婷

福建省福鼎市醫院婦產科 355200

全子宮切除術是婦科最基本及最常見的手術之一，是治療婦科子宮良性疾病、癌前病變或原位癌的主要手段，目前腹腔鏡下全子宮切除術已成為主要模式，但仍存在不足，如腹部切口多、鏡頭不穩定、手術器械轉換角度受限、二維視野以及學習曲線長等。隨著醫療器械的不斷進步，機器人輔助腹腔鏡隨之產生，其集三維高清視野、可轉腕的手術器械和直覺式動作控制的三大優勢于一體[1]，而且學習曲線短，只要有開腹手術經驗，不需掌握傳統腹腔鏡技術也可很快學會操作[2]，克服了傳統腹腔鏡設備上的不足。2013年Wright JD的一項研究[3]結果顯示，在美國機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術2007—2010年期間增加了近1 000%，占全部子宮切除術的比例由0.5%增至9.5%。現階段機器人輔助腹腔鏡技術發展迅速，有必要對其是否安全可行、有無優勢做出比較。本研究通過檢索相關文獻進行Meta分析，系統評價二者關于全子宮切除術在治療婦科良性疾病上的可行性和安全性，以期為臨床術式選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：(1)隨機對照試驗，無論是否分配隱藏或是否采用盲法；(2)研究對象：行全子宮切除手術的婦科良性疾病患者；(3)干預措施：機器人輔助腹腔鏡VS傳統腹腔鏡；(4)至少需要有以下指標中的兩項：手術時間、住院天數、術中及術后并發癥。排除標準：(1)與研究不相關或與其他手術方式比較的文獻；(2)動物實驗；(3)婦科惡性腫瘤以及合并嚴重其他疾病的患者；(4)非隨機對照試驗；(5)無關鍵數據以及無法提取的文獻。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略：計算機檢索EMBASE、Cochrane library、各大醫學雜志出版社網站及中國知網(CNKI)等數據庫，檢索時間截至2017年10月。檢索詞為：機器人輔助腹腔鏡(Robotic-assisted laparoscopy)、傳統腹腔鏡(Conventional laparoscopy)、子宮切除術(Hysterectomy)。所有檢索采用主題詞和自由詞相結合方式，并在PubMed、 Google Scholar上查找相關文獻，并追查已納入文獻的參考文獻，確保檢索的完整性。

1.2.2 質量評價：依據 Cochrane質量評價標準評估納入文獻的質量，對其隨機分配方法、分配隱藏、盲法、結果數據完整性、選擇性結果報告、其他偏倚來源六方面進行質量評價。

1.2.3 資料提取：對合格的納入文獻提取信息包括：第一作者、發表年份、國家、分組、病例數、研究對象的年齡、BMI等基本特征。所有數據均由雙人獨立提取。

1.3 統計學方法 采用Cochrane Community協助網提供的 RevMan5.3軟件進行Meta分析。對于連續型數據使用WMD (Weighted Mean Difference) 及其95%CI(Confidence Interval)進行分析；對于二分型數據采用RR(Risk Ratio)及其95%CI進行分析；無定量數據或無足夠數據量的則采用描述性分析。所納入的各研究組結果之間的異質性采用Chi-Square檢驗。當P<0.05，I2>50%認為各研究組間存在異質性，運用隨機效應模型;反之采用固定效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過計算機初步篩檢，獲得264篇文獻，其中Pubmed 186篇，Embase 67篇，Cochrane library 11篇。通過題目和摘要閱讀后，排除246篇文章，剩余18篇通過全文閱讀，最終納入5篇RCT[4-8]。檢索流程見圖1。

2.2 納入文獻的特征 本研究中共納入5篇RCT，共494例患者：傳統腹腔鏡236例，機器人輔助腹腔鏡258例。年齡跨度為28～72歲，主要集中在43～50歲。納入文獻的一般特征見表1。

2.3 質量評價 本文采用Cochrane質量評價系統評價納入文獻的質量，見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 術中并發癥：機器人組5篇研究[4-8]均報告了術中并發癥情況，其中Paraiso[4]報告術中未出現并發癥，Sarlos[7]報告了血管損傷，其余研究組的并發癥均為膀胱損傷和輸尿管損傷。Sarlos[7]研究中因將中轉、感染、術后出血、血腫、腸梗阻、手術前機器人技術問題等均統計為術中并發癥，故其術中并發癥數量較多。分析結果表明：兩者術中并發癥差異無顯著性意義(RR=1.45，95%CI[0.70,2.98]，P=0.31)，各研究組間無異質性(P=0.68，I2=0%)。見圖3。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入文獻的一般特征

2.4.2 術后并發癥：機器人組5篇研究[4-8]均報告了術后并發癥情況，分析結果表明：兩者術后并發癥差異無顯著性意義(RR=0.68，95%CI [0.40,1.14]，P=0.14)。各研究組間無異質性(P=0.49，I2=0%)。見圖4。

報告較多的是陰道殘端血腫或出血，機器人組5例，傳統組19例；陰道殘端裂開兩組各報告了3例；機器人組報告了4例術后感染，傳統組報告了2例；余術后并發癥均少見。分析表明：兩者在陰道殘端裂開、術后貧血或輸血、腸梗阻、感染方面差異均無顯著性意義(P均>0.05)。研究中傳統組陰道殘端血腫或出血報告例數較機器人組明顯增多，但Meta分析差異無顯著性意義(RR=0.52，95%CI[0.18,1.51]，P=0.23)。各研究組間無異質性。見表2。

2.4.3 手術時間：機器人組中3篇[4，7-8]報告了手術時間，這3篇均提到如果合并考慮機器人組裝時間(即進手術室到出手術室時間)，機器人手術耗時將大于傳統腹腔鏡手術。故3篇研究均采用凈手術時間(即開腹到關腹時間)作為研究目標。分析結果表明：機器人組和傳統組手術時間差異無顯著性意義(WMD=20.31，95%CI [-34.35,74.96]，P=0.47)。各研究組間異質性明顯(P=0.000 01，I2=94%)。見圖5。

圖2 納入文獻質量評價匯總

圖3 機器人組VS傳統組術中并發癥Meta分析結果

圖4 機器人組VS傳統組術后并發癥Meta分析結果

表2 各術后并發癥Meta分析結果

2.4.4 中轉率：本研究中中轉率包括中轉開腹及增加端口。機器人組中4篇研究[4-5,7-8]報告了中轉率，Paraiso[4]研究組中機器人組1例因機器人故障，1例因通風原因中轉為傳統腹腔鏡，L?nnerfors[5]研究組中傳統腹腔鏡組1例因大子宮，1例因助手無腹腔鏡經驗而轉為開腹手術，Sarlos[7]研究組中機器人組1例則是因為患者個子小，而子宮較大造成機器人停靠位置和麻醉機沖突，最后轉為傳統腹腔鏡。分析結果表明：機器人組和傳統組中轉率差異無顯著性意義(RR=0.84，95%CI [0.24,3.00]，P=0.79)。各研究組間無異質性(P=0.25，I2=28%)。見圖6。

圖5 機器人組VS傳統組手術時間Meta分析結果

2.4.5 住院時間:機器人組有4篇[4-5，7-8]報告了住院時間，分析結果表明：兩者在住院時間上差異無顯著性意義(WMD=-0.25，95%CI[-0.93,0.44]，P=0.48)。各研究組間異質性明顯(P<0.000 1，I2=88%)。見圖7。

圖6 機器人組VS傳統組中轉率Meta分析結果

圖7 機器人組VS傳統組住院時間Meta分析結果

3 討論

本分析納入5篇RCT研究，總計494例患者。Meta分析結果表明兩者的手術并發癥、手術時間、住院時間及中轉率差異均無顯著性意義。綜合上述研究結果分析對于良性婦科疾病，機器人輔助腹腔鏡下全子宮切除術是安全可行的，但沒有明顯優勢，這同以往的Meta分析結果[9]相似。

機器人輔助腹腔鏡下全子宮切除術無明顯優勢，考慮的原因可能是良性婦科疾病多為盆腔解剖結構清楚、粘連程度無或輕、子宮活動度好，傳統腹腔鏡也能簡單完成。機器人輔助腹腔鏡具有更高的精確性、更好的操控性，即使在狹窄的空間也能完成精細的操作，可能適合用于比較復雜手術，如復雜的子宮肌瘤剔除術、輸卵管再通吻合術以及深部盆腔手術如盆底重建術等。Nawfal[10]、Orady[11]、Bouquet[12]分別報道了機器人輔助腹腔鏡在肥胖女性、處理大子宮、婦科惡性腫瘤、子宮內膜異位癥及不孕癥顯微手術上優于傳統腹腔鏡。

該研究通過較嚴謹的循證醫學方法進行探討，其優勢在于：(1)僅納入隨機對照試驗，提高文章的嚴謹性；(2)研究中納入的患者限制在婦科良性適應證，排除惡性腫瘤，因患者人群和手術復雜性的差異將直接產生手術結果及優勢的差異[13-14]。但仍存在不足：(1)文獻各組間術者手術水平、技能及經驗未有明確統一，可能對術后研究對象產生直接影響，如手術時間及并發癥情況；(2)傳統腹腔鏡包括四孔、三孔以及雙孔技術，本文未對傳統腹腔鏡進行亞組分析，尚存在不足；(3)本研究試圖對機器人輔助技術進行較全面的分析，但因術中出血、術后疼痛、術后胃腸恢復情況及費用因研究之間提供的時段、方式或僅提供范圍等原因而無法進行總薈萃分析，導致研究結果的片面性；(4)由于不同研究組缺乏均一手術質控與術后評估體系，本研究結果具有一定偏倚；(5)納入文章所涉及的國家和地區分布較局限。

綜合上述Meta數據表明：針對良性適應證，機器人輔助腹腔鏡下全子宮切除術是安全可行的，但對比傳統腹腔鏡沒有明顯優勢。機器人輔助腹腔鏡仍在不斷的發展，鑒于對一些特定病人存在潛在的優勢以及是否有其他優勢，這需要后續更多的、有針對性、前瞻性及隨訪時間較長的隨機化臨床試驗來進一步證實。