基于DRG的公立醫院病種成本核算的實踐與探析

李楠 王叢玉

摘要：目的：分析和研究兩種不同基于DRG的公立醫院的病種成本核算方法，為提高公立醫院管理能力，提高工作效率，提供決策支持。方法：從精確度和可操作性兩個方面分析對比。結論：如果醫院信息化程度高，管理基礎好，可以用醫療服務項目疊加法，如果管理的達不到要求，可以選基于全成本核算的病種成本法。

關鍵詞：DRG;病種成本核算;公立醫院;作業成本

目前，在國家醫療體制改革的背景下，公立醫院改革已經進入關鍵時期，對于公立醫院來說，競爭越來越激烈，要想在競爭中處于不敗之地，必須研究和制定一系列順應政策要求的經營管理方法，從醫保費用支出看，隨著我國目前明顯老齡化形式嚴峻，醫保資金的收入來源增幅逐漸降低，而支出壓力逐漸增大，醫保資金已經人不敷出。在如此情況下，國家醫保收付費政策的改革方向已經逐漸明晰，國家衛生計生委（現在的國家衛健委）在2017年6月印發了《關于開展按疾病診斷相關分組收付費改革試點工作的通知》，試點醫療機構應用國家DRG疾病分組體系進行付費核算，并開展DRG成本核算工作。

L省一家大型三甲醫院，近3400張床位，全年住院病人16萬余人，全年住院總收入近36億元，其中住院醫保病人占比近90%，其中40%的病人于2017年12月開始使用DRG付費方式與醫保局結算，數據量龐大，涉及金額巨大，對于診治該部分病人的收益情況直接影響著醫院的整體經濟運營情況，因此對于該醫院來說，基于DRG的病種成本核算迫在眉睫。

一、DRG支付體系的介紹

DRG，Diagnosis Related Group的縮寫，即疾病診斷相關分組，是指以出院患者信息為依據，根據病人的年齡、住院天數、臨床主要診斷、次要診斷、其他并發癥、是否手術、疾病程度等要素，把疾病分為500-600個診斷相關組，根據每個組的不同分別撥付給醫院不同的醫保金額。

1967年，美國耶魯大學RobertB.Fetter及其團隊開發（下稱“YaleDRGs”）了最早的DRG系統，1970年，在美國新澤西州的支付制度試點改革中Yale DRGs系統被應用。北京版DRG（BJ-DRGs）基礎版本借鑒了美國的AP-DRGs和澳大利亞的AR-DRGs。還有CN-DRGs分組方案（2014版），將所有病例分為783個DRGs。還有個別地方適用版。目前國家還沒有發布正式的國家版本。國家衛生計生委（現在的國家衛健委）在2017年6月印發了《關于開展按疾病診斷相關分組收付費改革試點工作的通知》，試點醫療機構應用國家DRG疾病分組體系進行付費核算，并開展DRG成本核算工作。DRG支付體系在公立醫院的應用，是對醫院醫療行為一種約束和限制，直接影響醫院的經濟狀況，因此對于醫院來說，對DRG的深入研究，特別是基于DRG的病種成本核算的研究是現階段醫院經濟管理方面的重要內容。

二、基于DRG的公立醫院病種成本核算的前提

（一）醫院科室成本核算

科室成本核算的核算對象是科室，是以科室為核算中心的核算方法。科室成本核算結果是病種成本核算的基礎和前提，每個核算單元的成本由直接成本和間接成本組成，直接成本是指可以直接歸集到核算單元的成本，包括人力成本、藥品成本、材料成本、設備折舊成本等，間接成本是指合理的參數分攤計入各科室成本的成本項目，包括管理科室發生的成本、醫療輔助科室成本等。

病種成本核算的基礎是科室成本核算，科室成本核算結果的準確性直接影響著項目成本核算和病種成本核算的效果。科室成本核算的架構必須明晰，例如核算單元分為管理科室、科研教學科室、醫輔科室、臨床科室和醫技科室五類，其中臨床科室分為門診和病房。

（二）信息化水平

大型公立醫院信息系統都由多個子系統組成，信息化要有整體設計，為醫院戰略服務，各個子系統實現數據對接，數據共享。醫院信息化整體水平的提高對于提高工作效率起到至關重要的作用。醫院電子病歷系統的使用，是病種成本核算的前提和基礎。

三、基于DRG的公立醫院病種成本核算方法

（一）醫療服務項目疊加法

醫療服務項目疊加法的前提必須要進行除了科室成本核算以外，還要開展項目成本核算。根據病種在診治過程中，所有使用的醫療服務項目成本、藥品成本和耗費的可收費材料成本的累加核算，核算公式為：DRG病種成本—∑醫療服務項目成本+∑藥品成本+∑可收費材料成本。

醫療服務項目成本核算是以醫院臨床和醫技科室開展的醫療服務項目為核算對象，按照一定的方法歸集和分配各種成本費用，計算出各個醫療服務項目的單位成本的核算過程。

作業成本法：“成本對象消耗作業，作業消耗資源”。作業成本法把直接成本和間接成本作為醫療服務消耗作業的成本同等地對待，按照資源動因將資源費用分配至各項作業，計算出作業成本，然后再根據作業動因，將作業成本分配至各成本對象，最終完成成本計算的成本管理方法。

（二）基于全成本核算的病種成本法

基于全成本核算的病種成本法的基礎和前提還是科室成本核算的結果，通過收入轉化為成本進行核算的一種病種成本核算方法。核算的基礎信息來源于病案首頁病人費用信息，病種成本分為直接成本和間接成本，間接成本通過收入情況轉化為費用歸集到病種成本中，其中收入轉化為成本通過成本費用率來完成。例如，床位成本=該病種出院患者的平均住院日×床日成本，護理成本=該病種患者實際占用的總床日數×每床日的護理成本，檢驗成本=檢驗收入×檢驗科室的收入成本率，檢查成本=檢查收入×檢查科室的收入成本率，手術成本=手術收入×手術平均的收入成本率。

四、基于DRG的病種成本核算方法的比較

（一）精確度層面

無論哪種病種成本核算方法，基礎都是全成本核算，全成本核算的精確度直接影響著病種成本核算的結果的精確度上，因此全成本核算精確度很關鍵。其次，在精確度層面上看，按照醫療服務項目疊加法的核算的病種成本結果更為精確，基于全成本核算的病種成本核算方法核算的病種成本核算與病種的費用密切相關，通過費用類別的費用轉化率核算成本，如果目前的費用不能完全體現醫療服務項目成本時，雖然該方法比較簡單，但是結果較醫療服務項目疊加法粗略，特別是每個醫技科室承擔著多項任務時，病種成本測算結果的精確性較差。醫療服務項目疊加法的病種成本核算方法，作業劃分得越細，成本資源和作業的因果關系越明確，核算的結果越精確。

（二）操作層面

在實際工作中，基于全成本核算的病種成本核算方法算起來比較簡單，易于操作，所需要的基礎信息來自病案首頁，財務報表和科室成本核算結果，比較容易取得，核算方法也比較簡單。而醫療服務項目疊加法的核算成本較高，由于需要的數據量較大，核算也比較復雜，對醫院的信息化程度要求較高。有些專業人士認為，作業成本法并不適用于醫院，因為醫院的醫療業務比較復雜，與工廠的標準化產品相比，病人的病情差異性較大，對于醫院進行作業成本法核算，需要耗費大量的人員勞動和時間，特別對于財務人員的素質水平要求也比較高。由于作業成本法涉及項目和核算環節較多，因此要求每個環節都要數據完整，精確，最后核算的結果才能準確。如果某個環節核算不準確，直接影響的病種成本核算的最終結果。

以上兩種病種成本核算方法各有利弊，如果醫院管理的基礎好，信息化程度高，就可以嘗試醫療服務項目疊加法，特別是對于作業成本分攤標準，國家能夠出臺統一標準，也是很有必要的;但是如果醫院信息化程度達不到要求，就可以用基于全成本核算的病種成本法，比較簡單，核算的結果對于醫院決策也是有用的信息。