強(qiáng)斜低位空心釘協(xié)同縫匠肌骨瓣在老年股骨頸骨折保髖治療中的應(yīng)用

段宏波 任輝 吳昊

(1錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000；2秦皇島市工人醫(yī)院)

作為人體下肢體連接的中樞，髖部生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在較強(qiáng)外力作用下易發(fā)生骨折〔1〕。在人口老齡化進(jìn)程加快的背景下，該疾病發(fā)病率增長較快〔2〕。其中，股骨頸骨折是髖部骨折中較為常見的類型，手術(shù)為其常見治療方式〔3〕。平行加壓空心釘內(nèi)固定術(shù)是以往臨床常采用的治療方式，但術(shù)式可能造成嚴(yán)重創(chuàng)傷部位周圍血管損傷，增加血供缺乏與股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)后易造成股骨頸短縮、股骨頭壞死等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者癱瘓，將對其生活造成較大影響〔4〕。因此，探尋合適的手術(shù)方式，在保證治療效果的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。強(qiáng)斜低位空心釘與縫匠肌骨瓣可促進(jìn)骨折愈合，提高手術(shù)安全性。本文擬分析強(qiáng)斜低位空心釘協(xié)同縫匠肌骨瓣在老年股骨頸骨折保髖治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1～7月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及秦皇島市工人醫(yī)院80例行保髖治療的老年股骨頸骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為觀察組(強(qiáng)斜低拉空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣，40例)與對照組(常規(guī)平行加壓空心釘內(nèi)固定術(shù)，40例)。對照組男26例，女14例；年齡65～79〔平均(68.35±1.42)〕歲；體重指數(shù)18.9～24.7〔平均(22.43±1.06)〕kg/m2；Garden分型：Ⅲ型6例、Ⅳ型34例；致傷原因：摔倒35例、交通事故4例、重物砸傷1例。觀察組男27例，女13例；年齡66～79〔平均(68.67±1.18)〕歲；體重指數(shù)19.0～24.9〔平均(22.56±1.18)〕kg/m2；Garden分型：Ⅲ型5例、Ⅳ型35例；致傷原因：摔倒36例、交通事故3例、重物砸傷1例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人股骨頸骨折診治指南》〔5〕診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT、X線檢查等確診為股骨頸骨折；③存在髖部疼痛、腫脹、畸形、功能障礙等臨床癥狀；④符合手術(shù)指證；⑤臨床資料、影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②切口周圍軟組織破壞程度較嚴(yán)重；③存在麻醉、手術(shù)禁忌證；④存在嚴(yán)重開放性損傷；⑤合并凝血功能異常、障礙；⑥合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑦年齡<60周歲。

1.3方法

1.3.1對照組 常規(guī)治療：包括抗炎消腫處理、骨折部位保護(hù)等。給予常規(guī)平行加壓空心釘內(nèi)固定術(shù)，全麻，先行骨折閉合復(fù)位，在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行牽引復(fù)位，直至復(fù)位滿意，進(jìn)行內(nèi)固定治療，平行置入加壓空心釘，小切口輔助未達(dá)到滿意復(fù)位，在患者股骨頸骨折點(diǎn)附近做一小切口并逐層深入，使骨折端暴露，在翹、頂?shù)妮o助下獲取理想復(fù)位效果，并通過空心釘達(dá)到固定。

1.3.2觀察組 常規(guī)治療同對照組，給予強(qiáng)斜低拉空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣，過程如下：(1)全麻，在患者髖部外側(cè)做一小切口為S形，長度約10 cm，通過縫匠肌和股直肌的間隙將縫匠肌分離，對縫匠肌帶血管蒂的骨瓣進(jìn)行鑿取，同時(shí)確保良好骨瓣血運(yùn)狀態(tài)，在保護(hù)血管的前提下，適當(dāng)游離；(2)將患者前側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，使骨折端顯露，并對其進(jìn)行清理，在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行牽引復(fù)位，直至復(fù)位滿意；(3)在患者髖部外側(cè)做一切口，長度約5 cm，方向?yàn)榭v向，在導(dǎo)向器輔助下將三枚空心釘導(dǎo)針植入，其中兩枚分別位于前下方及后上方，使兩枚空心釘導(dǎo)針平行，另一枚取下方強(qiáng)斜低位空心釘，強(qiáng)斜低位置入；(4)先后擰兩枚平行的空心釘與下方強(qiáng)斜低位空心釘，退出導(dǎo)針；(5)開骨窗，鉆孔，將可吸收線穿入骨瓣與骨窗相鄰兩孔以備使用，植入骨瓣并壓實(shí)，拉緊可吸收線并打結(jié)，對骨瓣進(jìn)行固定；(6)進(jìn)行清理與沖洗，常規(guī)放置引流管，逐步縫合，包扎。

1.4評價(jià)指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)并比較兩組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間)。②術(shù)后6個(gè)月采用測角儀，以托馬斯測量法對髖關(guān)節(jié)活動范圍(包括內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、屈曲范圍)進(jìn)行測量。③治療前與治療后4個(gè)月，經(jīng)髖關(guān)節(jié)harris評分表〔6〕評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，得分范圍0～100分，評分越高髖關(guān)節(jié)功能越佳。④治療前與治療后10 d經(jīng)視覺模擬評分(VAS)〔7〕評價(jià)患者疼痛程度，得分范圍0～10分，評分越高疼痛程度越重，無痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分。⑤統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥(股骨頭壞死、股骨頸縮短、固定物松動等)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo) 兩組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2髖關(guān)節(jié)活動范圍 術(shù)后6個(gè)月，觀察組內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、屈曲范圍大于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)活動范圍比較

2.3髖關(guān)節(jié)harris評分 治療前，兩組harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組harris評分均顯著提高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4VAS評分 治療前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評分均顯著降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組harris評分比較分，n=40)

2.5并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較〔n(%)，n=40〕

3 討 論

老年人群常合并骨質(zhì)疏松等疾病，易發(fā)生跌倒，導(dǎo)致骨折等〔8〕。其中，股骨頸骨折是老年人群常見的骨折類型，為起到恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能與止痛效果，保髖治療常作為治療老年股骨頸骨折的主要方式〔9〕。

人體股骨供血較為特殊，切開復(fù)位造成損傷、股骨血供不足等情況，可引發(fā)股骨頭壞死等不良事件，影響患者生活質(zhì)量〔10，11〕。臨床常使用的平行加壓空心釘內(nèi)固定術(shù)，其具有一定復(fù)位效果，但術(shù)后易造成股骨頸短縮、股骨頭壞死等并發(fā)癥〔12〕。有研究通過對比強(qiáng)斜低位與非強(qiáng)斜位空心釘?shù)膽?yīng)用效果后發(fā)現(xiàn)，在老年股骨頸骨折患者保髖治療中，強(qiáng)斜低位空心釘?shù)膽?yīng)用效果更佳〔13〕。而強(qiáng)斜低位空心釘協(xié)同縫匠肌骨瓣的術(shù)式被認(rèn)為更具生物力學(xué)優(yōu)勢，該固定技術(shù)可在增強(qiáng)股骨頸骨折固定穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，降低股骨頸短縮等并發(fā)癥的發(fā)生率〔14〕。一方面，斜低位空心釘有利于增強(qiáng)股骨頸骨折固定穩(wěn)定性，減輕患者疼痛程度，促進(jìn)其功能改善，另一方面，縫匠肌骨瓣對于骨折部位血運(yùn)具有改善作用。

本研究結(jié)果提示，強(qiáng)斜低位空心釘協(xié)同縫匠肌骨瓣應(yīng)用于老年股骨頸骨折保髖治療中，可促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能改善，減輕患者疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因可能為：相較于平行加壓空心釘內(nèi)固定術(shù)，斜低位空心釘結(jié)構(gòu)特殊，其力學(xué)性能相對較高，可通過股骨干外側(cè)肌肉與股骨距提供的支撐力，使患者股骨頸負(fù)荷降低，減少股骨頸短縮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。另一方面，縫匠肌骨瓣則有利于改善血供不足〔16〕。由于作為人體最長肌肉之一的縫匠肌成骨具有能力強(qiáng)、血運(yùn)豐富等優(yōu)勢。同時(shí)縫匠肌具有肌蒂粗大的特點(diǎn)，且其轉(zhuǎn)位相對容易，在該過程中無須損傷主要血管神經(jīng)，其產(chǎn)生影響較小，因而可提升手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥〔17〕。但值得注意的是，強(qiáng)斜低位空心釘協(xié)同縫匠肌骨瓣在應(yīng)用過程中仍需注意以下方面：避免在復(fù)位時(shí)對發(fā)生移位的老年股骨頸骨折患者反復(fù)牽拉；避免空心釘過短造成把持力不足，影響手術(shù)效果；避免空心釘導(dǎo)針反復(fù)穿刺；避免對縫匠肌骨瓣肌蒂翻轉(zhuǎn)；對嵌入的縫匠肌骨瓣及時(shí)固定，避免其脫出。段宏波等〔18〕研究顯示，強(qiáng)斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣治療老年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)harris評分高于常規(guī)平行加壓空心釘內(nèi)固定術(shù)，VAS評分更低，且不良事件發(fā)生較少，與本研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，強(qiáng)斜低位空心釘協(xié)同縫匠肌骨瓣應(yīng)用于老年股骨頸骨折保髖治療中，可促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能改善，減輕疼痛程度，手術(shù)效果較好，且有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，其安全性較高。