腔內(nèi)修復(fù)和藥物保守治療對老年Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者近中期死亡率的影響

姜海軍 趙博 霍靜 李瀟 楊植 徐繁 杜建青

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1血管外科，河北 承德 067000；2輸血科；3全科醫(yī)學(xué)科；4放射科；5腫瘤內(nèi)科)

主動(dòng)脈夾層(AD)是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入中膜，主動(dòng)脈形成真腔、假腔分離的病理改變〔1〕。患者發(fā)病時(shí)常見胸背部疼痛，血壓升高，腎臟缺血等癥狀，病情在短時(shí)間內(nèi)迅速惡化，病死率高〔2〕。斯坦福(Stanford)B型內(nèi)膜撕裂起源于胸降主動(dòng)脈但并未傷及升主動(dòng)脈，因夾層病變局限，對于B型AD的治療方案臨床上存在一定爭議〔3〕。腔內(nèi)修復(fù)具有微創(chuàng)、療效顯著的特點(diǎn)，國內(nèi)部分學(xué)者推薦作為首選治療方案〔4〕。但對于無并發(fā)癥的患者，國外有研究認(rèn)為應(yīng)選擇藥物保守治療〔5〕。鑒于國內(nèi)AD患者起病年齡低，尚未發(fā)現(xiàn)針對老年Stanford B型AD患者治療方案的數(shù)據(jù)，因而開展不同治療方案對老年B型AD患者療效及近中期生存率的研究顯得尤為迫切。本研究旨在比較腔內(nèi)治療和藥物保守治療老年Stanford B型AD患者的近中期死亡率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年4月至2016年2月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的老年Stanford B型AD患者67例，根據(jù)患者的身體狀況、經(jīng)濟(jì)水平及夾層破口位置制定不同的治療方案，以接受藥物保守治療患者作為對照組，接受腔內(nèi)修復(fù)的患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Stanford B型AD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②年齡≥65歲且<75歲；③符合腔內(nèi)治療指征〔7〕；④自愿參與實(shí)驗(yàn)且愿意保持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Stanford B AD術(shù)后復(fù)發(fā)患者；②精神異?；蛑橇φ系K患者。

1.2治療方法 對照組進(jìn)行藥物保守治療?；颊呷朐汉筮M(jìn)行血壓、心電圖、血氧等生命體征監(jiān)測，患者禁止移動(dòng)，需臥床靜養(yǎng)。采用降壓藥物盡量使收縮壓穩(wěn)定在90～110 mmHg內(nèi)，同時(shí)靜脈泵入降低心率藥物，抑制心肌收縮力。待患者臨床癥狀得到控制、胃腸功能恢復(fù)后，轉(zhuǎn)為使用口服降壓藥物和降心率藥物。對重度疼痛患者，合理使用鎮(zhèn)痛藥物減輕患者疼痛。觀察組進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)治療，覆膜支架為美國Meditronic公司生產(chǎn)的Talent支架。患者入院后先使用藥物控制血壓和心率，在數(shù)字減影血管(荷蘭Philips公司生產(chǎn)，型號(hào)：Allura Xper FD10)造影觀察下進(jìn)行腔內(nèi)手術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，局部麻醉后插入動(dòng)脈導(dǎo)管，進(jìn)入方向?yàn)橛勺箅艅?dòng)脈至主動(dòng)脈弓，行降主動(dòng)脈造影。使用5F導(dǎo)管由股動(dòng)脈置入到達(dá)主動(dòng)脈弓，根據(jù)造影結(jié)果確保導(dǎo)管位于真腔，將人工血管推動(dòng)器置入正確的位置，在收縮壓下降至90 mmHg以后緩慢退出導(dǎo)管鞘，釋放覆膜支架，使用主動(dòng)脈造影復(fù)查確保支架無移位。縫合動(dòng)脈入口，封閉手術(shù)切口。

1.3觀測指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組臨床資料。觀察兩組住院期間死亡和并發(fā)癥發(fā)生情況。出院后通過電話、門診治療等方式保持3年半的隨訪，隨訪期間記錄并發(fā)癥和生存人數(shù)，并對需要再次干預(yù)的患者實(shí)施治療。末次隨訪時(shí)采用計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影技術(shù)觀察患者真、假腔直徑變化，記錄血栓形成率。

1.4療效判定 治療后癥狀明顯改善判定為顯效，癥狀有所好轉(zhuǎn)判定為有效，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)判定為無效，死亡病例計(jì)為無效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)，生存率比較采用Log-rankχ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組性別、基礎(chǔ)疾病、疾病分期比較均無顯著差異(P>0.05)；觀察組年齡顯著小于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較〔n(%)〕

2.2兩組療效比較 觀察組治療有效率(顯效28例、無效1例，總有效率96.55%)顯著高于對照組(顯效16例、有效12例、無效10例；總有效率73.68%;χ2=4.712，P<0.05)。

2.3住院及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，見表2；隨訪期間，觀察組1例失訪，對照組2例失訪，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表2 住院期間兩組并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

表3 隨訪期間兩組并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

2.4兩組治療前后血管病理變化比較 觀察組治療前真腔最大直徑顯著小于對照組(P<0.05)，假腔最大直徑顯著大于對照組(P<0.05)；末次隨訪時(shí)兩組真腔最大直徑無顯著差異(P>0.05)，對照組假腔最大直徑顯著大于觀察組(P<0.05)；末次隨訪時(shí)兩組真腔最大直徑顯著大于治療前(P<0.05)，假腔最大直徑顯著小于治療前(P<0.05)；觀察組血栓形成率顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后血管病理變化

2.5兩組近中期死亡率比較 觀察組30 d死亡率〔3.45%(1/29)〕低于對照組〔5.26%(2/38)〕，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.132，P>0.05)；觀察組3年死亡率為35.71%(10/28)，對照組為25.00%(9/36)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.114，P>0.05)；兩組3年生存曲線見圖1。

3 討 論

目前臨床常用的AD治療方式主要包含開放式手術(shù)、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和藥物保守治療〔8〕。A型AD患者由于傷及升主動(dòng)脈，病情急驟，選擇開放式手術(shù)治療是首選方案〔9〕。但針對B型AD患者的臨床治療尚未達(dá)成一致。何瑞霞等〔10〕采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療99例復(fù)雜性B型AD患者，98例共置入104枚支架，隨訪期間9例死亡，其余近遠(yuǎn)期預(yù)后良好。許欽琦〔11〕對48例B型AD患者的治療方式進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)修復(fù)治療手術(shù)成功率高，短中期效果較好。本研究提示相比較藥物保守治療，腔內(nèi)修復(fù)短期的治療效果更顯著。腔內(nèi)治療使用人工支架有效封堵AD的原發(fā)破口處，幫助真腔恢復(fù)的同時(shí)逐步封堵假腔血流，促使假腔內(nèi)部血液形成血栓并最終被吸收，達(dá)到主動(dòng)脈內(nèi)部結(jié)構(gòu)重建的目的〔12〕。選擇藥物保守治療的多為病情穩(wěn)定并發(fā)癥較少的患者，但治療過程中發(fā)現(xiàn)部分藥物保守治療患者臨床癥狀改善不明顯，原因是藥物保守治療只能在一定程度上降低夾層內(nèi)膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是假腔持續(xù)存在〔13〕。本文末次隨訪結(jié)果提示腔內(nèi)修復(fù)對患者主動(dòng)脈血管病理變化的改善和血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的重塑優(yōu)于保守治療。腔內(nèi)修復(fù)的支架屬于植入物，置入人體后也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，比如可能發(fā)生內(nèi)漏、逆行性A型AD等并發(fā)癥，進(jìn)而對患者的遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生不良影響。本研究納入對象為老年患者，70%以上的患者合并患有高血壓，部分患有糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，血管壁的彈性隨著年齡上升會(huì)逐漸衰減，高血壓、冠心病等更加重了心腦血管系統(tǒng)的壓力，因而并發(fā)癥發(fā)生率更高。本文隨訪結(jié)果顯示，觀察組30 d內(nèi)死亡率小于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往文獻(xiàn)報(bào)道存在出入〔14〕，可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。本文結(jié)果提示兩種治療方式的中期療效相近。值得注意的是，本次研究兩組對象的3年死亡率明顯高于姜海軍等〔15〕統(tǒng)計(jì)結(jié)果，提示老年Stanford B型AD患者預(yù)后結(jié)局不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著上升。

綜上，與保守藥物治療相比，腔內(nèi)治療對老年Stanford B型AD患者短期療效較好，可重塑血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，但兩種治療方式并發(fā)癥發(fā)生率和近中期死亡率相近，預(yù)后不良比例較高，臨床需根據(jù)實(shí)際情況選擇合理的治療方案。