PPH術聯合圍手術期生物反饋及中藥熏洗治療直腸內脫垂

陳 勇 黃 璇 扶立華

1 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院肛腸科，福建省福州市 350003； 2 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院東二環院區外科

近年來隨著人們生活水平提高，社會競爭日益劇烈，生活方式和飲食習慣的改變，直腸內脫垂的發病率逐年升高，特別發生于中老年人。該病作為肛腸科較難治療的一種病癥[1-2]，以往臨床上通常采用PPH手術，術后輔助生物反饋治療。雖然有報道稱臨床效果明顯，但使用該手術術后有明顯出血、疼痛、肛門墜脹感及直腸排空不盡感等并發癥。根據文獻報道中藥熏洗療法是利用藥物煎湯，趁熱在皮膚和患肢進行熏洗、淋洗、浸浴的一種方法。它在祖國醫學中屬外治療法之一，據相關報道，其活血化瘀、鎮痛和促進肌肉放松的功效對于外科手術術后有良好效果[3-4]。但臨床上對于中藥熏洗療法配合生物反饋是否能應用于直腸內脫垂PPH術后康復治療上報道較少。本院通過對60例直腸內脫垂患者進行分組治療，觀察PPH術后使用中藥熏洗療法配合生物反饋治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1—10月到我院進行PPH手術治療的60例直腸內脫垂患者。納入標準：(1)符合《中醫肛腸科常見病診療指南》[5]的直腸內脫垂的診斷標準,且符合脾虛氣陷證及濕熱下注型直腸內脫垂診斷；(2)在詳細了解患者病情后，和患者仔細討論進一步診治方案，包括其目的和注意事項，均得到患者的同意并簽署知情同意書并接受進一步的診治。排除標準：(1)伴有重度乙狀結腸脫垂者；(2)孕婦及圍產期婦女；(3)合并腸道感染性疾病，如潰瘍性結腸炎、克隆氏病者；(4)患有持續性腹壓增高患者；(5)合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病；(6)嚴重糖尿病、惡性腫瘤、精神病患者；(7)血友病患者，有出血傾向的患者；(8)對熏洗中藥或術后靜滴藥物過敏者；(9)未按本研究規定的手術方式，無法判斷療效或資料不全，影響療效判斷者。按照隨機數字表法分為兩組：治療組30例，男11例，女19例；年齡30～60歲，平均年齡(44.68±14.88)歲；病程4～16年，平均病程(10.21±5.69)年。對照組30例，男13例，女17例；年齡29～57歲，平均年齡(42.99±14.27)歲；病程4～16年，平均病程(9.77±6.02)年。兩組患者在性別、年齡及病程上均無較大差異(P>0.05)，存在可比性。本研究已通過福建中醫藥大學附屬第二人民醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組術前1周均予門診行生物反饋治療，儀器采用南京偉思醫療器械有限公司生產的生物反饋治療儀(型號：SA9800)進行治療，主要對肛周異常收縮及痙攣的肌肉進行檢測，以此指導患者進行肛門收縮、舒張訓練，加快術后康復。每次操作前，工作人員用酒精棉球對肛周皮膚進行消毒后安放電極，待儀器校準后，根據儀器發出的指令進行肛門肌肉訓練。于術前1周起每日下午進行，持續0.5h，連續7d。對照組使用PPH術治療。采用椎管內麻醉或全麻，用肛塞擴肛器進行充分擴肛，在擴肛器引導下置入環形支撐套，并用7號絲線固定。若伴隨的脫垂痔組織過多，宜用無創鉗向肛管外牽拉以便于置入，固定后將牽出組織復位。應充分顯露痔上黏膜，根據患者脫垂情況確定荷包線縫合位置一般在距離齒狀線2.0～4.0cm 處，從直腸黏膜的3點位置開始順時針方向行荷包縫合。荷包縫線應全部潛行黏膜下層并保持在同一水平。適度牽拉荷包線，同時旋緊吻合器，將圓形吻合器送入肛門直至4cm刻度處。女性患者在擊發前，應常規行陰道指診，防止損傷陰道后壁。仔細檢查吻合口，遇有活動性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。術畢肛內納入復方角菜酸酯栓和雙氯芬栓鈉栓劑，用紗條塞肛內，肛外紗布包扎。切除標本裝瓶送病檢。治療組在對照組基礎上，術后第1日開始行中藥(藥液由我院中藥制劑室制備，制成200ml濃縮液)熏洗治療，熏洗療法使用超聲霧化熏洗治療機以便于臨床觀察(LC型，山東中杰醫療器械公司生產)。使用方法：患者坐在熏洗口上，噴口對準患部，按動左控制面板，相應指示燈亮，先沖洗1～2min，再熏蒸20min，結束時自動關掉電源開關。每日早晚各熏洗1次，1周為1個療程。外用中藥采用辨證分型：(1)脾虛氣陷證：肛門墜脹感，或堵塞感，或排便不盡感，伴面色晄白、神疲乏力、少氣懶言、自汗、口唇色淡、四肢無力、頭暈目眩、食欲減退、舌質淡白、苔白、脈細無力。采用固脫苦參湯熏洗，藥物如下：黃芪12g、升麻9g、柴胡12g、苦參9g、黃芩9g、金銀花9g、烏梅9g、五倍子9g、五味子9g、甘草3g。(2)濕熱下注證：肛門墜脹或伴肛內燒灼感，排便阻塞感或排便不盡感或排便黏膩不爽，口干喜飲，舌質紅，苔黃膩，脈弦數。采用加味苦參湯熏洗，藥物如下：苦參9g、黃芩9g、金銀花9g、蛇床子15g、地膚子15g、白鮮皮9g、石菖蒲9g、蒼耳子9g、五倍子9g、甘草3g。

1.3 觀察指標 觀察兩組術后7d臨床療效；比較兩組術前及術后7d直腸、肛管靜息壓壓力及盆底肌電指數(持續性收縮變異、測試后基線)；比較兩組患者住院時間及治療總費用，比較分析術后3d并發癥發生情況。療效評判標準參照《中國痔瘺診療學》[6]：患者術后7d臨床癥狀消失為顯效；臨床癥狀有明顯改善為有效；臨床癥狀無較大改善為無效。總有效率=(有效+顯效)/患者病例數×100%。使用肛腸壓力檢測儀檢測直腸、肛管靜息壓壓力；使用盆底功能檢測儀檢測持續性收縮變異、測試后基線。出血評判標準參照《中醫病癥診斷療效標準》[7]：患者便后無出血為1分，表示無便血；便后手紙少量染血或便上有少量染血為2分，表示輕微便血；便后有較多血塊或血液時，處理后能有效止血為3分；便后有大量出血時，且不易止血為4分。術后疼痛采用VAS視覺疼痛評分法[8]，根據患者實際情況進行打分，無痛為0分到最劇烈疼痛10分。肛門墜脹感參考《中國痔瘺診療學》[6]：肛門無異常感覺為1分；肛門有輕度墜脹不適感為2分；肛門有較強墜脹不適感，影響正常生活，在休息后能緩解為3分；肛門有強烈墜脹不適感，并在休息或治療后難以消除為4分。直腸排空不盡感參照我院自制評分表：根據詢問患者排便后情況，患者排便后感覺腹內無殘留糞便為1分；排便后感覺腹內有少許糞便殘留2分；排便后感覺腹內有較多糞便殘留為3分；排便后感覺未起到排便效果為4分。

1.4 統計學方法 本研究數據選擇SPSS18.0軟件進行處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，當P<0.05時表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后7d總有效率對比 術后7d兩組患者在總有效率上比較，治療組患者明顯優于對照組(χ2=4.043，P=0.044<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術后7d總有效率對比 [n(%)]

2.2 兩組患者術前及術后7d直腸肛管壓壓力比較 術前兩組患者肛管靜息壓、直腸靜息壓壓力無較大差異(P>0.05)。術后7d治療組患者肛管靜息壓、直腸靜息壓壓力明顯小于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術前及術后7d肛管、直腸靜息壓壓力比較

2.3 兩組患者術前及術后7d盆底肌電比較 術前兩組患者持續性收縮變異、測試后基線數據無較大差異(P>0.05)。術后治療組患者收縮變異、測試后基線數據明顯小于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術前及術后7d盆底肌電比較

2.4 兩組患者住院時間及治療總費用比較 治療組在住院時間及治療總費用上低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者住院時間及治療總費用比較

2.5 兩組患者術后3d并發癥情況對比 術后3d治療組患者在出血、疼痛感、肛門墜脹感、直腸排空不盡感等并發癥癥狀上明顯優于對照組(P<0.05)。詳見表5。

3 討論

直腸內脫垂是肛腸科疑難疾病之一，常發生于中老年人，因直腸內脫垂病大部分具有病程長、痛苦癥狀多、心理壓力大等特點，對患者生理、心理上有著重大影響[9]。隨著醫療學者們不斷的探索、創新，很多學者發現PPH術在治療直腸內脫垂上臨床效果顯著，相較于以往其他手術方式基本不會破壞患者肛墊結構，最大限度上保護肛門正常功能，同時減少肛門狹窄、失禁等不良情況發生。雖然與傳統手術相比有較大優勢。但其術后并發癥發生率無明顯變化。

表5 兩組患者術后3d并發癥情況對比分)

生物反饋療法[10-11]是由意念療法引申出來的一種心理治療方法，讓患者的全身盡量地放松，擺脫緊張的情緒，而患者在接受治療前應該避免抽煙、喝酒，喝刺激性飲料如咖啡、濃茶等，保持一個比較平靜平和的心態，最終達到全身心的放松。然后在醫生的引導下進行，這樣才能夠讓治療達到預期的效果。多位學者研究發現[12]，生物反饋療法在用于直腸內脫垂等所引起的排糞障礙綜合征患者圍手術期康復治療上有明顯效果。為進一步減輕患者術后引起的出血、疼痛、肛門墜脹或排便不盡感等不良癥狀，我科則發揮傳統中醫藥優勢，進一步采用中藥熏洗療法加快術后康復。

中藥熏洗療法[13-14]是利用藥物煎湯，趁熱在皮膚和患肢進行熏洗、淋洗、浸浴的一種方法。它在我國醫學中屬外治療法之一。中醫熏洗療法的作用原理是利用煮沸后中藥湯劑的溫熱促進藥物吸收，并刺激作用部位皮膚、血管和神經，從而疏通經絡，調和氣血，促進血液循環，改善局部營養狀況和全身功能，達到治愈疾病的目的。根據相關文獻顯示，對于某些內服藥得不到理想效果的疾病有獨特的功效。本臨床研究表明中藥熏洗療法配合生物反饋對直腸內脫垂患者術后康復則有時間短、見效快、功能恢復好的特點。從中醫脫肛病的治療來看，中藥熏洗療法本身在改善脫肛病臨床癥狀方面就具有優勢。

現臨床治療中，對于PPH術治療直腸內脫垂患者術后應用中藥熏洗療法輔助治療的報道較少，且都未能進行辨證用藥。我科依照中醫辨病、辨證論治的理論，研究直腸內脫垂患者PPH術后使用中藥熏洗療法配合生物反饋在臨床治療中是否具有顯著意義。本次研究顯示，患者在PPH手術前行生物反饋治療，術后通過中藥熏洗療法在出血、疼痛感、肛門墜脹感、直腸排空不盡感等并發癥癥狀上明顯輕于術后無使用中藥熏洗治療的患者。術后治療組在直腸及肛管靜息壓、盆底肌電指數上均明顯低于對照組，能顯著改善患者直腸及肛管壓力、減輕盆底肌肉痙攣等。從社會經濟效益來看，術前行生物反饋配合術后使用中藥熏洗療法治療的患者住院時間明顯降低，避免了社會醫療資源的浪費，且治療所花費的總費用明顯減少，降低了患者家庭負擔。

綜上所述，PPH術聯合圍手術期生物反饋及中藥熏洗治療直腸內脫垂，改善了各項術后并發癥癥狀，降低了直腸及肛管靜息壓、盆底肌電指數，在住院時間與治療費用上也顯示出優越性，是一種安全有效的治療方式，且符合經濟學原則，值得在臨床中推廣應用。