橋接系統改善單純肱骨骨折關節功能和生活質量的研究

艾則孜·艾海提 馬海堂

1 新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆烏魯木齊市 830000; 2 新疆伊犁州奎屯醫院

肱骨骨折多由直接暴力損傷導致，中下段骨折多見，易合并橈神經損傷，臨床治療有保守、鋼板內固定和髓內固定，經皮鋼板內固定的應用技術最成熟，是矯正有移位的肱骨骨折的標準術式[1]，通過剛性固定實現肢體解剖復位，利于早期功能鍛煉，但缺點是手術創傷大，易出現剛板斷裂、螺釘松動等并發癥[2]。髓內固定利用彈性髓內釘擴髓置入，手術切口更短，無須鋼板和螺釘固定，降低了內固定物移位風險，也降低了再骨折、神經或血管損傷風險，手術簡單、創傷小、內固定易取出等優點[3]，但同樣存在一定不足，如擴髓增加髓內感染、內固定松動、退針、皮膚破潰發生率增加，需要石膏外固定，早期肢體活動受限[4]。橋接組合式內固定系統屬于髓外內固定的一種，結合了鋼板內固定和髓內固定的優點[5]，即通過髓內釘完成骨折段的解剖復位，同時采用釘棒系統使內固定物牢固結合，既降低了鋼板內固定的損傷程度，同時也降低了髓內固定物的移位風險[6]。并且，釘棒長度可自行設計，與鎖定結構相組合具有較好的生物力學效應，應力分散更好，受力節段分布均勻，有效降低了內固定再骨折、移位、斷裂的風險[7]。目前，橋接系統在股骨干骨折中應用有較好的近期和遠期效果[8]。肱骨骨折同樣屬于長段骨折，連帶關節平面，不僅需要骨折段的解剖復位，同時需要滿足關節活動，對固定手術的要求較高。因此，該研究通過比較橋接組合式內固定系統與經皮加壓鋼板內固定在成人單純性肱骨骨折中的應用安全性和有效性，對關節功能和生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月—2019年1月入我院診斷單純性肱骨骨折患者共124例。納入標準：(1)經X線或CT證實單純性肱骨骨折，可合并橈神經損傷；(2)新鮮骨折，時間<72h；(3)年齡18～75歲；(4)有手術指征，手術順利完成，無明顯手術和麻醉并發癥；(5)取得知情同意，臨床資料完善。排除標準：(1)肱骨嚴重粉碎性骨折，合并其他部位多發骨折，病情較重；(2)嚴重感染，失血性休克；(3)既往上肢骨折或手術史；(4)隨訪資料不完善。隨機分為對照組和觀察組，各62例。對照組男39例，女23例，年齡35～68歲，平均年齡(45.6±13.2)歲，體質量指數(BMI)21.8～25.3，平均BMI 23.2±1.9，骨折時間3～60h，中位骨折時間15.8h，合并橈神經損傷30例，骨折分型中外展型25例、伸展型22例、屈曲型15例；觀察組男42例，女20例，年齡32～67歲，平均年齡(45.2±12.5)歲，BMI 21.5～25.2，平均BMI 22.8±1.7，骨折時間5～62h，中位骨折時間14.6h，合并橈神經損傷26例，骨折分型中外展型23例、伸展型20例、屈曲型19例；兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組采用經皮加壓鋼板內固定，主要流程為：取仰臥位、內旋患肢，全身麻醉；經三角肌、胸大肌間溝入路，逐層切開暴露受損肱骨部位，避免損傷頭靜脈，首先牽引復位，復位肱骨大碎塊，實現肱骨解剖復位，但應避免過分追求解剖復位而損傷過多軟組織；選用合適鋼板(Philos)和鎖定螺釘固定，確保足夠的把持力，防止螺釘損傷關節；確認骨折復位滿意，骨折部位無松動，放置負壓引流，縫合包扎。觀察組采用橋接組合式內固定系統，主要步驟為：徹底清創、止血、閉合傷口、手法復位，全身麻醉，平臥位，患肢墊高；選擇匹配長度的橋接系統，先從骨折兩端各做一長約5cm切口，系統從一側切口骨膜插入，牽引復位患肢長度和角度，透視確認裝置位置和長度良好，無短縮、側方、旋轉移位；根據需要可安裝滑動連接塊，恰當調整后期骨折康復所需要的力學支撐，經電鉆鉆孔、測深后，擰入螺釘固定；放置硅膠引流管引流，逐層縫合。術后抗感染、鎮痛、抗凝，根據恢復情況進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標 比較手術指標包括手術時間、術中出血量、切口長度和并發癥，康復指標包括骨折愈合時間、住院時間、疼痛VAS評分，隨訪指標包括1個月、3個月和6個月肘關節和肩關節評分，并發癥以及生活質量。VAS評分0～10分，分值越高，疼痛越嚴重。肘關節評分(Mayo)和肩關節評分(Constant)總分均為100分：≥90分為優，75～89分為良，60～74分尚可，<60 分為差。生活質量采用SF-36量表總分100分，分值越高，生活質量越佳。

1.4 統計學方法 以SPSS20.0統計軟件對計量資料做t檢驗，計數資料做χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標的比較 觀察組手術時間較對照組縮短，切口長度縮小(P<0.05)；兩組出血量和圍術期并發癥發生率比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標的比較

2.2 兩組術后康復指標的比較 兩組骨折愈合時間無明顯差異(P>0.05)，但觀察組住院時間較對照組縮短，術后3d和7d疼痛VAS評分明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后康復指標的比較

2.3 兩組隨訪并發癥和生活質量評分的比較 比較兩組患者隨訪6個月的總并發癥發生率發現，觀察組低于對照組(P<0.05)，但兩組生活質量評分無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組隨訪并發癥和生活質量評分的比較

2.4 兩組隨訪肘關節和肩關節評分的比較 隨訪1個月、3個月和6個月比較兩組肘關節和肩關節評分均無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組隨訪肘關節和肩關節評分的比較

3 討論

呂剛等[9]對彈性髓內釘與鋼板置入在兒童肱骨骨折中的臨床療效進行了薈萃分析發現，髓內釘固定較鋼板固定的肩關節評分提高，骨折愈合時間、手術時間、切口長度、術中出血量及住院時間縮小，但隨訪并發癥發生率比較無明顯差異；認為兩種均是治療肱骨骨折的較好術式。橋接系統是新近發展的一種更加微創、個性化、操作方便的內固定技術，結合了鋼板內固定和髓內固定的優點，通過長度可調的釘棒和鎖定結構相結合，可承接更好的下肢生物力學要求，應力分散和受力節段分布更均勻，有效降低了內固定斷裂的風險[10-12]。目前，橋接系統在多種類型的長段骨折中應用越來越多。

該研究結果關于手術相關指標提示，橋接系統較鋼板內固定的操作更簡便，創傷更小，通過髓內釘完成骨折段的解剖復位，同時釘棒系統使內固定物牢固結合，降低了鋼板內固定的損傷程度，也降低了髓內固定物的移位風險[13]。手術中主要選擇匹配長度的橋接系統，從一側切口骨膜插入，透視確認裝置位置和長度良好；根據需要安裝滑動連接塊，調整后期骨折康復的力學支撐，擰入螺釘固定。研究結果關于術后康復相關指標提示，橋接系統術后疼痛減輕，術后康復時間縮短。橋接系統中可填充軸向滑動的連接塊，根據術后骨折愈合和康復功能鍛煉的需要，可任意調整動力和壓力參數，有效避免了應力遮擋，獲得更理想的三維應力固定效應[14-16]。研究結果關于隨訪相關指標提示，兩種術式對遠期關節功能恢復均有較好的應用效果，同時，橋接系統可明顯降低遠期并發癥[17-18]。橋接系統可實現更加智能化設計，如滑動連接塊的填充，利用3D打印技術設計任意長度的釘棒，適應范圍更廣[19-21]。只要嚴格掌握局部解剖和生物力學要求，結合影像學充分評估手術風險，可實現較好的固定效果，手術創傷小、并發癥少、操作簡便，相信有較廣泛的應用潛力[22-23]。

綜上所述，橋接組合式內固定系統與經皮加壓鋼板內固定在成人單純性肱骨骨折中應用均有較好的安全性和有效性，橋接系統在縮短手術時間、手術切口和住院時間，減輕術后疼痛，降低隨訪并發癥發生率方面較鋼板內固定的效果更佳。